Bollettino epidemiologico nazionale

Studi dal territorio - SIMI e SEIEVA a confronto: valutazione comparativa dei due sistemi di sorveglianza dell'Epatite A in Puglia

Pietro Luigi Lopalco, Rosa Prato*, Caterina Rizzo*, Cinzia Germinario^, Michele Quarto^
Cattedra di Igiene - Università degli Studi di Foggia
*Osservatorio Epidemiologico Regione Puglia
^DIMIMP - Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari

La sorveglianza dell’Epatite Acuta da virus A, in Italia, è basata sul sistema di notifica obbligatoria delle malattie infettive (D.M. del 15.12.1990), il cui flusso, in Puglia, è stato informatizzato dal 1996, nell'ambito del programma Sistema Informatizzato delle Malattie Infettive (SIMI) [1]. A partire dal 1997, la Regione Puglia ha aderito anche al Sistema Epidemiologico Integrato per le Epatiti Virali Acute (SEIEVA) [2]. Quest'ultimo è una sorveglianza speciale che prevede la compilazione di un questionario per ogni paziente, a cura degli operatori dei Servizi di Igiene Pubblica delle AUSL, con la raccolta di informazioni cliniche e di esposizioni a vari fattori di rischio. Le AUSL partecipanti al SEIEVA trasmettono,ogni settimana, al Centro di Coordinamento Regionale il numero di casi registrati e, ogni mese, i questionari relativi a ciascuno dei casi notificati.

Poiche sia SIMI che SEIEVA sono sistemi passivi, inevitabilmente, risultano influenzati da un certo grado di sottostima, e pertanto, risulta opportuno valutarne la sensibilità. Dato che le due fonti informative risultano fortemente dipendenti non è possibile applicare tecniche basate sul metodo mark-capture-recapture [3]. Tuttavia dalla valutazione del livello di sovrapposizione dei due archivi, possono scaturire importanti elementi sulla qualità informativa globale dei due sistemi.

Sono stati presi in esame gli archivi informatizzati delle notifiche di Epatite acuta da virus A, del SIMI e del SEIEVA, per gli anni compresi fra il 1997 ed il 1999, riferibili a tutto il territorio regionale.  Essendo il SEIEVA basato su segnalazioni anonime, per individuare i casi presenti in entrambi gli archivi, è stato necessario creare un linkage fra i record dei due files. La variabile di linkage è stata costruita unendo le iniziali del cognome e del nome, l'età espressa in anni, il sesso, il mese di notifica (per il SIMI il mese di segnalazione alla AUSL, per il SEIEVA il mese dell'intervista).

Sono stati individuati i casi rintracciabili in entrambi i sistemi (casi concordanti) e, il totale generale delle segnalazioni è stato calcolato sommando il numero di casi discordanti in ciascun archivio con il numero dei casi concordanti, presi una sola volta. La sensibilità del SIMI e del SEIEVA è stata calcolata come la percentuale di casi individuati da un sistema sul totale generale delle segnalazioni. La AUSL Lecce 1 che ha aderito al SEIEVA a partire dal 1998 è stata esclusa dai calcoli per l’anno 1997.

Nei tre anni considerati, sono stati notificati 6.768 casi al SIMI e 4.170 al SEIEVA (tabella 1) La maggior parte dei casi si è verificata nel 1997, e facevano parte di una prolungata epidemia iniziata nel 1996; nel 1998 le notifiche si sono ridotte a poco meno di mille, per poi dimezzarsi ulteriormente nel 1999. I casi concordanti sono stati 2.455, ovvero il 36,3% di quelli dell’archivio SIMI ed il 58,9% del SEIEVA. Il totale dei casi segnalati almeno una volta è risultato di 8.483. La sensibilità del SIMI per l'epatite A è risultata pari al 79,8%, mentre per il SEIEVA questo valore è stato del 49,2%.

Durante ciascuno dei tre anni, il livello di sensibilità è stato considerevolmente più elevato per il SIMI rispetto al SEIEVA. Non è stato identificato nessun apparente trend nella sensibilità dei due sistemi, sebbene nel 1999, la sensibilità del SIMI è risultata più elevata rispetto al 1997 e al 1998, mentre per il SEIEVA, è risultata più bassa nel 1999 rispetto agli anni precedenti.  Durante i tre anni, il livello di concordanza ha presentato differenze significative (p<0,01) nelle cinque province: dal 31,6% della provincia di Bari all'84,1% della provincia di Foggia per il SIMI e dal 49,6% della provincia di Brindisi al 79,5% della provincia di Foggia per il SEIEVA.

Il risultato più importante non è tanto l'elevato numero di notifiche inviate al SIMI che non trova un corrispettivo nel SEIEVA (in quanto la notifica al SEIEVA, richiedendo l'intervista del paziente, risulta certamente più laboriosa) quanto l'elevato numero di notifiche al SEIEVA, che non trova un corrispettivo nel SIMI. Nel triennio considerato, infatti, ben 1.715 questionari SEIEVA relativi a casi di epatite A non trovano corrispondenza nel SIMI. Questa evidenza potrebbe essere condizionata da un equivoco di fondo da parte degli operatori addetti al SEIEVA che, dopo aver effetuato il questionario-intervista, trascurano di compilare anche la notifica SIMI, credendo di aver già assolto all'obbligo di notifica.

In conclusione, la valutazione comparativa ha consentito di rilevare deficit organizzativi probabilmente risolvibili con una migliore formazione ed un maggior coinvolgimento degli operatori nelle fasi di valutazione delle attività di sorveglianza. Tra i correttivi, il ritorno delle informazioni potrebbe portare a motivare maggiormente il personale coinvolto e correggere le disfunzioni riscontrate. Sulla base di questi risultati è stata convocata una riunione con i responsabili del SEIEVA e del SIMI nelle singole AUSL e sono stati apportati alcuni correttivi. Con i dati del 2000, sarà possibile verificare se la concordanza migliorerà.

Commento

Comitato Editoriale ben con la collaborazione di Alfonso Mele e Stefania Salmaso, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica (Istituto Superiore di Sanità).

Rare sono le valutazioni dei sistemi di sorveglianza e ancora più raramente il risultato della valutazione trova poi riscontro in provvedimenti correttivi delle eventuali disfunzioni rilevate, per la difficoltà di definire l’obiettivo primario della sorveglianza, la scarsa flessibilità della maggior parte dei sistemi vigenti e la difficoltà di identificare come i responsabili e quindi proprietari dei dati che si raccolgono. Un confronto tra SIMI e SEIEVA in generale è utile perché è uno stimolo alla valutazione delle attività dei servizi territoriali di igiene relativamente alla completezza ed alla qualità della notifica dei casi di epatite acuta; è così possibile individuare gli interventi necessari per migliorare i nostri sistemi di sorveglianza.

I risultati dell'indagine dimostrano una scarsa sovrapposizione fra gli archivi dei due sistemi. La sensibilità è stata calcolata a partire dal totale dei casi segnalati, presi una sola volta, basandosi sull’assunto che ogni caso di Epatite A sia stato comunque intercettato da uno dei due sistemi. Questo assunto è poco realistico (ad es. i casi domiciliari sono notificati più raramente di quelli ospedalizzati) per cui le sensibilità sono sovrastimate. D’altro canto i risultati potrebbero essere distorti perché il record linkage non ha funzionato bene e alcuni casi potrebbero non essere stati rintracciati per errori di data entry o per dati mancanti.

Un fattore che potrebbe avere influenzato la scarsa concordanza è costituito dal fatto che la maggior parte dei casi sono stati segnalati nel 1997. In quest’anno, in cui è stato avviato il SEIEVA in Puglia,  si è verificata una vasta epidemia nella regione. Gli operatori hanno dovuto far fronte a un carico di segnalazioni molto elevato e, allo stesso tempo, hanno dovuto familiarizzare con un secondo sistema di notifica.

Sarebbe utile ampliare il confronto ad altre aree del Paese, per verificare se si tratta di un problema locale o generale. Inoltre sarebbe utile approfondire l’analisi per verificare l’estensione della sottonotifica e, soprattutto, quali procedure non funzionano e devono essere riviste. Per verificare l’estensione della sottonotifica, sarebbe possibile condurre, per un breve periodo di tempo, una sorveglianza attiva, eventualmente in poche ASL, contattando tutti i medici di famiglia e gli ospedali, sarebbe possibile, aggiungere una terza fonte di informazione, per esempio le Schede di Dimissione Ospedaliera, e controllare per l’indipendenza delle fonti. In tal caso la stima dei casi totali potrebbe tener conto dei casi non segnalati a nessuno dei due sistemi.

Per distinguere la quota di sottonotifica dovuta ad un errore casuale, da una quota dovuta ad errore sistematico (potenzialmente in grado di distorcere le conclusioni), è possibile verificare in cosa differiscono i casi segnalati solo al SEIEVA dai casi segnalati solo al SIMI. E’ possibile che alcune ASL segnalino solo ad uno dei due sistemi, oppure che il SEIEVA comprenda solo i casi ospedalizzati.

Riferimenti bibliografici

1) Mele A, Bianco E, Spada E, Ciccozzi M, Marzolini A, Tosti ME. SEIEVA Sistema Epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta. Rapporto 1997-1998. Rapporti Istisan 2000; 20: 1-23.

2) Seber GAF. The effect of trap response on tag recapture estimates. Biometrics 1970; 26:13-22.

3) Germinario C, Lopalco PL, Chironna M, et al. From hepatitis B to hepatitis A and B prevention: the Puglia (Italy) experience. Vaccine 2000; 28(1):583-585