Bollettino epidemiologico nazionale

Studio sulle coperture vaccinali dell’infanzia nella regione Campania

Crescenzo Bove¹, Anna Luisa Caiazzo², Rosa Castiello³, Annarita Citarella⁴, Angelo D’Argenzio⁵, Maria Antonietta Ferrara⁶, Franco Giugliano⁷, Giovanni Morra⁸, Carmelo Padula⁹, Antonino Parlato¹⁰, Rocco Parrella¹¹, Filomena Peluso¹², Andrea Simonetti¹³, Elvira Lorenzo¹⁴, Vittorio Pagano¹⁴, Silvia Andreozzi¹⁵, Mauro Bucciarelli¹⁵ e Michele Grandolfo¹⁵

¹ASL CE1, ²ASL SA1, ³ASL SA3, ⁴ASL BN, ⁵ASL CE2, ⁶ASL AV2, ⁷ASL NA5, ⁸ASL NA4, ⁹ASL AV1,¹⁰ASLNA2, ¹¹ASL SA2, ¹²ASL NA3, ¹³ASL NA1, ¹⁴Osservatorio Epidemiologico Regionale, Napoli, ¹⁵Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ha indicato come obiettivi il raggiungimento, entro il 2° anno di vita, di una copertura di almeno il 95% per le vaccinazioni contro poliomielite (OPV), difterite, tetano e pertosse (DTP), morbillo, rosolia e parotite (MRP), Haemophilus influenzale tipo b (HIB) ed epatite B (HBV).

L’attività di monitoraggio e di valutazione epidemiologica della profilassi vaccinale, per definire il raggiungimento degli obiettivi, è una delle funzioni più importanti dei servizi pubblici. Oltre a misurare la copertura vaccinale è anche importante misurare il timing, cioè la tempestività con cui le vaccinazioni stesse vengono eseguite. La tempestività è importante per l’effettivo controllo delle malattie prevenibili con vaccino ed è un predittore delle coperture vaccinali (1); se le vaccinazioni sono eseguite in ritardo rispetto al calendario non è verosimile che saranno raggiunte elevate coperture. La tempestività è anche importante per la prevenzione delle malattie, in quanto il calendario per le vaccinazioni tiene conto delle età in cui il rischio di contrarre la malattia è maggiore.

La maggior parte degli studi relativi alla copertura vaccinale riguarda aree geografiche ampie e generalmente non forniscono stime a livello locale. Tuttavia, anche in aree in cui la copertura vaccinale raggiunge un più che accettabile livello generale (> 95%), è importante  accertare l’eventuale esistenza di potenziali epidemici locali (2), risultato di livelli di copertura vaccinale sub-ottimali, ad esempio a livello di Distretto sanitario.

In tale contesto si inserisce l’indagine campionaria sulle coperture vaccinali promossa dalla regione Campania, coordinata dai Servizi di Epidemiologia e Prevenzione con la consulenza dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), condotta nel 2000-01. Obiettivo dell’indagine è la stima delle coperture vaccinali, a età definite, nei Distretti sanitari delle ASL della Campania.

Dalle liste anagrafiche dei Comuni sono stati selezionati, per ciascun Distretto, tutti i nati in un definito arco temporale, centrato attorno al 30 giugno 1998, sufficiente per la costituzione di un campione di circa 100 unità tale da garantire una precisione delle stime del 6%, su prevalenze attese dell’ordine del 90%. In collaborazione con le Unità Operative Materno Infantili e con le Unità Operative Prevenzione Collettiva dei Distretti sanitari è stata recuperata la storia vaccinale (data in cui sono state effettuate le vaccinazioni OPV, HBV, HIB, DTP e contro il morbillo - in Campania viene utilizzato perlopiù il vaccino MRP) dall’anagrafe vaccinale; in caso d’informazione mancante o incompleta è stata attivata un’adeguata indagine (telefonica, con cartolina-invito, visita domiciliare) per la verifica della documentazione delle vaccinazioni eventualmente eseguite anche privatamente e il recupero degli inadempienti. All’inizio dello studio (fine 2000) tutte le unità campionarie avevano almeno 24 mesi di vita. Per la valutazione del rispetto del calendario vaccinale sono state calcolate le percentuali di vaccinati per tutte le profilassi considerate, le percentuali di vaccinati al 4°, 7° e 12° mese di vita per OPV1, cioè la 1a dose del vaccino antipolio, al 7°, 12° e 24° mese per OPV2, al 12°, 15° e 24° mese per OPV3 e al 15°, 18° e 24° mese per il morbillo. Per l’analisi dei dati è stato utilizzato il software Epi Info. Stime di coperture vaccinali e relativi intervalli di confidenza a livello di ASL e regionale, sono stati calcolati pesando, rispettivamente, per il numero dei nati nei Distretti e nelle ASL.

I risultati fanno riferimento a tutti i 113 Distretti delle 13 ASL della Campania. Per la coorte di nati nel 1998 risulta una copertura vaccinale del 95,8% per OPV3, del 96,0% per DTP3, del 95,9% per HBV3, del 21,4% per HIB3 e del 65,0% per vaccini contenenti il morbillo (Tabella). Percentuali di coperture vaccinali superiori al 95% per la 1a e la 3a dose antipolio si riscontrano, rispettivamente, nel 96% e nel 79% dei Distretti. Coperture sub-ottimali (85-89%) con OPV3 sono state registrate nell’8% dei Distretti.

Riguardo i ritardi vaccinali, nel 39% dei Distretti si raggiunge il 90% di vaccinati con la 1a dose di OPV entro il 4° mese di vita, mentre solo nel 3% dei Distretti, sempre entro il 4° mese, non viene superato il 70% di copertura. Per la 3a dose di OPV, il 37% dei Distretti non supera il 50% di copertura entro il 12° mese; entro tale mese di vita in nessun Distretto viene raggiunta una copertura superiore al 90%, mentre il 25% raggiunge una percentuale compresa tra il 70 e il 90% (Figura).

Le coperture vaccinali per DTP e HBV sono risultate simili a quelle per OPV. Riguardo l’HIB, di recente introduzione per la coorte di nati studiata, solo nel 4% dei Distretti si è registrata una copertura vaccinale con tre dosi superiore al 70%.

Inoltre, nel 23% dei Distretti si è superata una copertura dell’85% con vaccini contenenti il morbillo, mentre nel 22% tale copertura è risultata inferiore al 50%.

Le coperture vaccinali per OPV, DTP e HBV risultano eccellenti nella generalità dei casi, mentre in pochi Distretti di alcune ASL persistono livelli sub-ottimali di immunizzazione. Riguardo la vaccinazione contro il morbillo è necessario intensificare gli sforzi nella maggioranza dei Distretti, per raggiungere in breve tempo l’obiettivo del 95% di copertura, condizione necessaria, assieme al recupero dei suscettibili nelle altre classi di età in occasioni delle altre scadenze vaccinali obbligatorie (4a dose antipolio, 4a antidiftotetanica e ciclo antiepatite B a 12 anni); il fine è quello di ottenere l’interruzione della circolazione delle infezioni corrispondenti.

Altro elemento di riflessione che impone un impegno specifico dei servizi riguarda il ritardo vaccinale, in parte dovuto, ad esempio per le prime dosi, a una scorretta interpretazione del calendario vaccinale (entro il 3° mese di vita significa dal 60° e non dal 90° giorno), in parte a difficoltà operative nella ricerca attiva dei ritardatari, tanto che nel 38% dei Distretti non si raggiunge il 50% di vaccinati con OPV3 entro il 12° mese di vita.

Se si tiene conto che prevalentemente ritardi vaccinali importanti sono associati a condizioni socio-economiche degradate e che tali condizioni sono fattore di rischio per la maggiore precocità delle infezioni, si comprende come tali ritardi debbano essere significativamente ridotti per prevenire le complicanze dovute alle infezioni da pertosse e da Haemophilus influenzae contratte nel 1° anno di vita.

Riguardo il controllo della poliomielite, il ciclo composto dalle prime due dosi con vaccino Salk (IPV) e le ultime due con quello Sabin (OPV), impone un rigoroso rispetto del calendario vaccinale, pena la creazione di carenze temporali dell’herd immunity prodotta, come è noto, solo dall’OPV. Tali potenziali epidemici sono a rischio di attivazione se si tiene conto dei flussi migratori che coinvolgono il nostro Paese.

Il commento

Michele Grandolfo

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

Nello studio vanno evidenziati tre aspetti rilevanti: la valutazione  delle coperture vaccinali a livello di Distretto; la considerazione del timing delle vaccinazioni come un indicatore importante; la rappresentazione di uno studio collaborativo che ha coinvolto tutte le ASL di una grande regione come la Campania.

Ogni ASL è in grado di apprezzare la propria collocazione rispetto agli obiettivi del Piano Nazionale Vaccini, di identificare eventuali situazioni critiche e di confrontarsi con altre ASL simili per logiche organizzative e programmatiche.

Viste le condizioni di precarietà socio-economica presenti in molte aree della Campania, il quadro decisamente positivo che emerge dallo studio è il risultato dell’impegno dei Servizi di Epidemiologia e Prevenzione, delle Unità Operative Materno Infantili e/o Unità Operative Prevenzione Collettiva a raggiungere il fine ultimo di un sistema sanitario: ridurre gli effetti sulla salute delle diseguaglianze sociali.

Sarebbe auspicabile che analoghi studi venissero effettuati in altre regioni, anche attraverso l’impiego del software per la gestione e valutazione dell’anagrafe vaccinale ARVA5, distribuito gratuitamente a tutte le ASL che ne fanno richiesta (per ulteriori informazioni: migrando@iss.it).

Riferimenti bibliografici

1.Bolton P, Hussain A, Hadpawat A, et al. Public Health Rep 1998; 113: 527-32.

2.Fine PE. Epidemiol Rev 1993; 15: 265-302.