Bollettino epidemiologico nazionale

Copertura vaccinale contro l’epatite b tra i residenti nella provincia di Catania, nati nel decennio 1980-89

Mario Cuccia¹, Vito Guarrera², Andrea Nastri¹ e Lucia Siciliano¹

¹Servizio Epidemiologia, AUSL 3, Catania

²Scuola Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Catania

A dieci anni dall’introduzione in Italia dell’obbligo della vaccinazione anti epatite B nel 12° anno, il Servizio di Epidemiologia dell’AUSL di Catania ha ritenuto necessario stimare la copertura vaccinale nella provincia, per verificare il conseguimento dell’obiettivo (95%) previsto dal Piano Nazionale Vaccini 1999-2000 (1). Il Piano prevede, fra l’altro, di intensificare le attività vaccinali nelle aree in cui la copertura è inferiore, garantendo su tutto il territorio l’offerta attiva della vaccinazione anche dopo il 2003, anno in cui decadrà l’obbligo vaccinale per i dodicenni.

Nell’AUSL di Catania, come in molte delle ASL del Sud (2), la vaccinazione anti epatite B viene effettuata nelle scuole medie, reclutando i soggetti da vaccinare dall’anagrafe scolastica. Successivamente i dati vengono riportati nelle anagrafi vaccinali.

Un precedente studio (2) effettuato nel 1993-94 per la coorte dei nati nel 1981, aveva stimato per l’Italia meridionale coperture insufficienti (65,1%), ma i dati non erano disponibili a livello regionale o provinciale. Nel 2001-02, l’AUSL di Catania ha svolto un’indagine il cui obiettivo principale era la valutazione della copertura vaccinale anti epatite B in ognuno dei dodici distretti sanitari della provincia, per i residenti nati nel decennio 1980-89. È stata inoltre verificata la qualità delle anagrafi vaccinali valutando l’iscrizione o meno dei soggetti campionati.

Erano arruolabili ai fini dello studio 149 821 individui. È stato condotto uno studio su un campione stratificato, secondo le linee guida EPI (3): ognuno dei dodici distretti costituiva uno strato, in cui sono stati estratti, in modo casuale, dall’anagrafe comunale, 100 individui, più 10 come eventuali sostituti.

La raccolta dei dati è avvenuta fra ottobre 2001 e aprile 2002, utilizzando una scheda ad hoc. I dati sulle vaccinazioni sono stati ricavati dalle anagrafi vaccinali e, per i soggetti non iscritti o, se iscritti, non vaccinati o incompletamente vaccinati, tramite intervista domiciliare.

Sono stati definiti vaccinati i soggetti con almeno 3 dosi di vaccino (intervallo tra la 1a e la 2a dose < un anno). Sono state considerate esclusivamente le dosi somministrate entro il 30 settembre 2001.

L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando il software Epi-Info 6, versione 6.04 d.

Sono state raccolte informazioni su 1 200 soggetti, di cui 51 sostituti di soggetti estratti non rintracciati e quindi esclusi (pari al 4,2% del campione, con valori per distretto tra 0 e 9%).

La copertura vaccinale complessiva, “pesata” in base alla popolazione bersaglio dei distretti, è risultata del 91,3% (1 097/1 200; limiti di confidenza al 95% (LC 95%) 89,6-93%). Le stime ottenute nei dodici distretti variano dal 79% al 98%, il minimo è registrato nel distretto di Catania 2, corrispondente alla zona con maggiore disagio socioculturale ed economico della città (Tabella). Si evidenzia che nel corso del 2002 dei nove casi di epatite B acuta a tutt’oggi notificati al SEIEVA, due sono relativi a coorti incluse nello studio e tutti e due risiedono in quest’ultimo distretto.

Dei 103 soggetti non vaccinati, 48, pari a circa il 4% della popolazione totale, avevano comunque ricevuto due dosi. La percentuale di soggetti vaccinati con solo 2 dosi varia sensibilmente nei diversi distretti (Tabella). Il numero dei non vaccinati suddiviso per coorte di nascita varia da 18 (1980) a 7 (1989).

È stato stimato un rischio maggiore di non vaccinazione (OR = 2,6; LC 95% = 1,1-5,8) per i non iscritti nelle anagrafi vaccinali. Per i 103 non vaccinati è stata anche indagata la causa principale della mancata vaccinazione che risulta così distribuita: offerta inadeguata (52), evasione scolastica (15), assenza scolastica (13), rifiuto (8), trasferimento (8), controindicazione (6), positività per l’HbsAg (1). Per offerta inadeguata si è inteso ogni condizione non riconducibile a un rifiuto (esplicito o non) bensì correlata con limiti dell’offerta attiva (ad esempio: mancata informazione, offerta non effettuata nella scuola frequentata, offerta non compresa in un singolo anno scolastico, ecc).

Dai dati analizzati si possono trarre le seguenti conclusioni:

•  l’indagine ha messo in rilievo che i livelli di copertura sono migliori di quelli attesi in base alla verifica effettuata sulla coorte nata nel 1981(2): per cinque distretti la copertura è uguale o superiore al 95%.La discrepanza potrebbe trovare giustificazione nelle diverse coorti considerate e nel progressivo miglioramento dell’offerta nel tempo;

• la significatività dell’OR relativa alla non iscrizione nell’anagrafe vaccinale e i motivi registrati fra i non vaccinati evidenziano alcuni limiti nelle modalità dell’offerta nella provincia di Catania;

• per conseguire pienamente l’obiettivo, sarebbe utile approfondire lo studio delle cause della non vaccinazione verificandone, ad esempio, la correlazione con il livello d’istruzione dei genitori determinante emerso nella recente indagine multiscopo sulle famiglie effettuata dall’ISTAT (4);

• particolarmente nei distretti dove la stima dei non vaccinati e il rischio di infezione sono maggiori vanno valutati interventi di catch-up con strategie differenziate per le diverse situazioni riscontrate.

Il commento

Stefania Salmaso

Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, ISS

L’indagine sulla copertura vaccinale e la valutazione dei valori raggiunti tra gli adolescenti sembra molto opportuna alla vigilia della scadenza dell’obbligo di vaccinazione per i dodicenni, che dovrebbe decadere nel 2003, quando i nati nel 1991, vaccinati nel primo anno di vita, compiranno 12 anni. L’opportunità è giustificata da una serie di buoni motivi, alcuni specificamente legati alla prevenzione dell’epatite B. Tra quelli specifici vanno elencati la necessità di conteggiare quanti soggetti suscettibili sono stati protetti da una temibile infezione, l’identificazione dei motivi (o almeno fattori associati) di “fallimento” dell’offerta vaccinale, di stimare la riduzione attesa di epatiti virali B nel prossimo futuro.

Su questi punti lo studio effettuato a Catania evidenzia che anche a parità di modalità di offerta i risultati ottenibili presentano ampie variazioni dal 79% al 98% e che circa la metà dei non vaccinati è stata persa per un’offerta sub-ottimale, e non per una precisa volontà contro la vaccinazione. Queste osservazioni indicano la presenza di una serie di occasioni ancora da sfruttare per migliorare la prevenzione.

L’offerta estesa di vaccinazioni fino a ora è stata quasi sempre valutata sulla scorta della proporzione dei bambini vaccinati e coperture superiori ai tre quarti della popolazione eligibile sono spesso sembrate già un successo, ma l’epidemiologia ci ricorda che una quota sub-ottimale di copertura vaccinale alla lunga può inficiare molti dei vantaggi attesi dal programma di immunizzazione, soprattutto per le malattie a trasmissione inter-umana. L’attenzione dei servizi dovrebbe ora focalizzarsi non su quanti bambini sono stati vaccinati, ma su quanti non lo sono stati e sul recupero di questi ultimi a conferma del fatto che ogni bambino italiano ha lo stesso diritto alla vaccinazione. Inoltre, tale valutazione effettuata sui ragazzi di 12 anni permette di stimare fin da ora le probabilità di successo di qualsiasi altra vaccinazione offerta a quella età e di identificare i problemi operativi dell’offerta.

Riferimenti bibliografici

1. Piano Nazionale Vaccini. GU n. 176 del 29 luglio 1999. Serie generale, Supplemento n.144.

2. Stroffolini T, Cialdea L, Tosti ME, et al. Vaccine 1997; 15: 583-6.

3. Expanded programme on immunization. “The Epi coverage survey” 1991. Who/Epi/mlm/91.10.

4. ISTAT. Indagine multiscopo “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”. 2002.