Bollettino epidemiologico nazionale

Profilo quantitativo e qualitativo della prescrizione di antibiotici sistemici in età pediatrica nell' ULSS 4, Alto Vicentino

Mario Saugo¹, Michele Pellizzari¹, Elena Mosele², Roberto Dall'Amico³, Giovanna Ziglio⁴ e Pierpaolo Benetollo<sup>5

1</sup>Servizio Epidemiologico, ULSS 4, Alto Vicentino
²Servizio Farmaceutico, ULSS 4, Alto Vicentino
³Unità Operativa Pediatria, ULSS 4, Alto Vicentino
⁴Pediatra di Libera Scelta, ULSS 4, Alto Vicentino
⁵Direzione Sanitaria ULSS 4, Alto Vicentino

L’appropriatezza degli interventi sanitari, intesa come efficacia delle cure in rapporto all’ottimizzazione delle risorse disponibili, è un concetto che si sta sempre più diffondendo tra gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Anche i cittadini, nel duplice ruolo di utenti e finanziatori dell’SSN, chiedono sempre più spesso conto sia della qualità dei servizi erogati che della gestione delle risorse. Il corretto utilizzo dei farmaci e, in particolare, degli antimicrobici rappresenta un importante obiettivo di salute pubblica. In quest’ottica si pongono le indagini di valutazione dell’uso degli antimicrobici il cui impiego appropriato, soprattutto in pediatria, è una delle metodologie cruciali nel controllo della diffusione delle farmaco-resistenze nell’uomo.

Obiettivi dell’indagine sono la descrizione dell’uso di antibiotici sistemici in età pediatrica nell'ULSS 4 attraverso l’analisi della prescrizione, il confronto con diverse realtà nazionali e internazionali.

La fonte dei dati è l’archivio informatizzato delle prescrizioni farmaceutiche dell’ULSS 4, nel quale ciascuna prescrizione è riferita all’assistito e al medico (curante e prescrittore). Esso non fornisce informazioni sui farmaci non a carico dell’SSN e sulle eventuali confezioni acquistate direttamente in farmacia. Sono state estratte dall’archivio le prescrizioni di antibiotici sistemici (classe ATC: J01) effettuate a favore di bambini in età pediatrica (0-14 anni) nel corso del 2002. La fonte dati per la popolazione è l'anagrafe assistibile; i bambini in età pediatrica sono 26 912 e il 61,1% di questi ha come medico curante un pediatra di libera scelta (PLS).

I bambini che nel corso del 2002 hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotico (definiti come trattati) (1) sono il 40,8% della popolazione pediatrica. I determinanti della prescrizione antibiotica sono stati esaminati con l’analisi di regressione univariata e multivariata. I risultati di quest’ultima evidenziano l'importanza di fattori legati al bambino (in particolare l’età, con un picco di trattati in corrispondenza dell’entrata in comunità e la cittadinanza italiana), al medico curante (Medico Generalista - MMG, sesso maschile) e al sistema territoriale e di servizio (Distretto sanitario 2), che sono associati a una maggiore quota di trattati tra gli assistiti. In particolare i curanti MMG, dopo aggiustamento per gli altri fattori, mostrano un’attitudine prescrittiva superiore del 21% a quella dei PLS (Tabella 1).

La scelta dell’antibiotico e delle modalità di somministrazione è ovviamente guidata dalla diagnosi, dall’età del bambino, dalle sue condizioni generali, dalle conoscenze epidemiologiche sulle specie batteriche coinvolte e la loro resistenza agli antibiotici; anche fattori legati alla maneggevolezza del farmaco e alle aspettative dei genitori possono però giocare un ruolo importante. è definito operativamente trattamento la serie di 1 o più prescrizioni in cui la successiva è effettuata entro 10 giorni dalla precedente (1). L’amoxicillina risulta l'antibiotico più utilizzato al di sotto dei 2 anni (40,7% dei trattamenti), mentre nell’età di massima esposizione al consumo di antibiotici (2-7 anni) i farmaci più prescritti sono l’associazione amoxicillina-clavulanico e le cefalosporine (28,4% e 29,8% dei trattamenti); nel bambino grande (8-14 anni) prevalgono i macrolidi (35,4% dei trattamenti).

L’indagine evidenzia una frequenza di ricorso a farmaci antimicrobici sistemici in età pediatrica leggermente inferiore rispetto a quanto osservato in altre realtà italiane (1-3). Se si effettua invece il confronto con i Paesi Nord-europei (4), il consumo di antibiotici registrato anche nella ULSS 4 appare significativamente più elevato, e anche lo spettro qualitativo della prescrizione risulta spostato verso le penicilline protette, le cefalosporine e i macrolidi (Tabella 2).
L’archivio aziendale delle prescrizioni farmaceutiche presenta importanti limiti, perché non fornisce alcuna informazione sulla diagnosi formulata dal medico; con la partecipazione attiva dei curanti peraltro è agevole effettuare degli approfondimenti con semplici disegni descrittivi campionari o caso-controllo. La Regione Veneto ha recentemente adottato (5) d'intesa con i PLS alcune linee guida diagnostico terapeutiche sulle comuni infezioni dell'infanzia, che forniscono criteri importanti e condivisi per l'interpretazione della prescrizione di antibiotici.

Si ringraziano Nicola Bertoncello (Servizio Farmaceutico) e Stefano Rigoni (Coordinamento Distretti).

Il commento

Alberto Eugenio Tozzi
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

Le modalità di prescrizione degli antibiotici in pediatria sono un parametro importante per misurare la qualità dell’assistenza sanitaria. L’ottimo lavoro di Saugo e colleghi descrive una realtà locale di qualità se confrontata con la situazione media italiana e suggerisce alcune riflessioni sull’uso di questi dati. Monitorare le modalità di prescrizione serve a migliorare la qualità dell’assistenza. I punti critici sono due: la quantità di trattamenti antibiotici prescritti inutilmente e il tipo di molecola prescritto. Sappiamo bene che l’uso indiscriminato di questi trattamenti ci ha portato ad affrontare problemi non indifferenti che riguardano sia la spesa sanitaria che l’induzione di fenomeni di antibioticoresistenza.

Modificare i comportamenti della prescrizione è difficile, e il sistema più efficace è anche il più faticoso. Costruire linee guida che siano condivise dai protagonisti dell’assistenza sanitaria significa affrontare prima di tutto un percorso formativo che sia basato sullo studio dei dati disponibili in letteratura e successivamente sulla formulazione di appropriate raccomandazioni opportunamente condivise. Questa è l’unica via per indurre una modificazione consapevole dei comportamenti e fornire un’informazione corretta alle famiglie che talvolta fanno una forte pressione sul medico perché prescriva un trattamento antibiotico.

I principi che le linee guida dovrebbero promuovere sono tanto ovvi quanto difficili da mettere in atto. Il primo è l’attesa prudente. Buona parte delle affezioni respiratorie che sono la causa più frequente di prescrizione antibiotica in pediatria riconosce un’eziologia virale e guarisce spontaneamente in pochi giorni e così altre malattie infettive. In assenza di segni che orientino per un’eziologia batterica è bene ritardare di 2-3 giorni l’inizio di un’eventuale terapia antibiotica anche perché essa non è efficace nel prevenire eventuali complicanze batteriche.

L’altro principio riguarda la scelta di molecole adeguate e l’abbandono dell’uso degli antibiotici di seconda scelta in prima battuta. L’ansia delle famiglie spesso induce a una prescrizione precoce di un trattamento antibiotico. La scelta di una molecola antibiotica complessa in luogo della quasi universale amoxicillina risente di due fattori. La preoccupazione di trovarsi di fronte a un’infezione batterica resistente all’amoxicillina è una di queste. La scelta di una penicillina protetta o di una cefalosporina, tuttavia, non è quasi mai giustificata nemmeno nelle situazioni epidemiologiche nelle quali è documentata un’elevata resistenza dei batteri più comunemente implicati nelle forme infettive pediatriche. La seconda preoccupazione è quella di prescrivere un antibiotico che richieda 2 o 3 somministrazioni al giorno e che quindi possa indurre una scarsa compliance. Alcune cefalosporine orali hanno fatto la loro fortuna proprio sullo schema di somministrazione che prevede una unica somministrazione al giorno.

Sarà importante sapere se l’implementazione delle linee guida sulla corretta prescrizione degli antibiotici nella regione Veneto produrrà un impatto rilevante sul comportamento dei pediatri e dei MMG.

Riferimenti bibliografici

1. Regione Emilia-Romagna - Agenzia Sanitaria Regionale. Farmaci antimicrobici in età pediatrica. Consumi in Emilia-Romagna. Dossier 71; 2002.

2. Rossi e, De Rosa M, Bonati M, et al. La prescrizione farmaceutica pediatrica nell’ambito delle cure primarie. Rapporto della banca dati ARNO. Giornale italiano di farmacia clinica 2001; 15(1).

3. Borgnolo G, Simon G, Francescutti C, et al. Antibiotics prescription in Italian children: a population-based study in Friuli-Venezia Giulia, north-east Italy. Acta Paediatrica 2001; 90:1316-20.

4. Thrane N, Flemming H, Steffensem, JT, et al. A population-based study of antibiotics prescription for Danish children. The pediatric infectious disease journal 1999; 18(4):333-7.

5. Regione Veneto, Direzione Regionale per la Programmazione Sanitaria. DGRV 3889 del 31 dicembre 2001. Accordo Regionale per la medicina convenzionata di cui agli AACCNN resi esecutivi con i DDPPRR 270-271-272/00 - Progetto Cure Primarie. Venezia, 31 dicembre 2001.