Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Novembre 2004

Analisi sulle disuguaglianze di accesso alle cure prenatali delle partorienti nell’Azienda Sanitaria di Cesena nel 2002

Elizabeth Bakken, Nicoletta Bertozzi, Francesca Righi, Mauro Palazzi e Patrizia Vitali

Servizio di Epidemiologia e Comunicazione, Dipartimento di Sanità Pubblica, Ausl di Cesena

Un adeguato utilizzo delle cure prenatali si associa a minor rischio di: basso peso alla nascita, parto pretermine e mortalità infantile e materna (1). In Italia, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), garantisce gratuitamente la tutela della maternità indipendentemente da qualsiasi vincolo o requisito; nonostante ciò rimane importante monitorare l’esistenza di eventuali nicchie di popolazione che non usufruiscono in modo adeguato dei servizi disponibili.
Per valutare l’utilizzo dei servizi di assistenza prenatale da parte delle donne che hanno partorito nell’ospedale “Bufalini” di Cesena nel corso del 2002 e analizzare la presenza di eventuali disuguaglianze,  sono stati utilizzati i dati dall’archivio informatizzato del CErtificato Di Assistenza al Parto (CEDAP), basati su schede compilate dalle ostetriche della sala parto e inseriti su supporto informatico dall'ufficio DRG. Attraverso questo archivio sono state raccolte informazioni riguardanti il decorso della gravidanza e del parto, le condizioni di salute della madre e del neonato e i dati socio-demografici relativi ai genitori.


In Italia non vi sono linee guida nazionali sul numero e la frequenza delle visite da effettuare in gravidanza; in mancanza di indicazioni univoche si sono pertanto utilizzati due indicatori riportati nella letteratura internazionale: la percentuale di prime visite effettuate dopo il primo trimestre (1) e l’indice di Kessner (2, 3), una misura sintetica che coglie diversi aspetti delle cure prenatali e che consente di classificare le cure prenatali in: adeguate, intermedie (discrete) e inadeguate, raggruppando le informazioni relative a: età gestazionale alla prima visita, numero di visite prenatali e settimane di gestazione al momento del parto.


Nel 2002 sono state ricoverate presso l’Ausl di Cesena 2 122 partorienti; ai fini dell’analisi sono state considerate 1 953 donne in gravidanza, escludendo quelle per le quali risultavano mancanti l’età gestazionale alla prima visita, l’età gestazionale al parto e quelle con parti gemellari (8% del totale).


L’età mediana al parto è risultata di 31 anni (range 15-46). La percentuale di partorienti straniere è pari al 10%. L’80% risulta coniugata e il 73% è occupata. Il 64% possiede almeno il diploma di scuola media superiore, solo il 2% la licenza elementare o nessun titolo (di queste ultime il 55% è straniera).


Il 54% delle donne in esame è primipara. L’età gestazionale mediana alla prima visita è pari a 8 settimane e al parto a 39. Il decorso delle gravidanze è stato considerato fisiologico nell'89% dei casi (1 731 donne) e patologico nell'11% (222 donne).


Nell'85% dei casi le donne si sono avvalse prevalentemente di visite a pagamento, mentre nel 15% hanno usufruito degli specialisti offerti gratuitamente dall’SSN. La modalità di assistenza scelta varia notevolmente in base alla cittadinanza dei genitori: quando questi sono entrambi italiani prevale il ricorso a pagamento (90% delle gravidanze fisiologiche), quando invece sono entrambi stranieri prevale il ricorso a prestazione gratuita (71%).


Durante la gravidanza si registra una mediana di 8 visite e 5 ecografie: per le gravidanze a decorso fisiologico il numero mediano di ecografie eseguite è 5, mentre per quelle a decorso patologico sale a 7. La percentuale di donne che eseguono più di 3 ecografie è minore quando uno o entrambi i genitori sono stranieri rispetto a quando entrambi sono italiani (66%, 47% e 80%, rispettivamente).


Dall’analisi emerge che solo il 2% delle partorienti non ha effettuato la prima visita entro la 13a settimana di gestazione; tale percentuale è del 7% nelle donne straniere in gravidanza contro l’1% delle italiane. Non si evidenziano situazioni di particolare disuguaglianza analizzando i dati per stato civile, condizione occupazionale, parità, età e titolo di studio.


Il calcolo dell'indice di Kessner, effettuato per le gravidanze a decorso patologico, non ha mostrato nessun caso di cure inadeguate. Nelle gravidanze a decorso fisiologico (Tabella), le cure sono state adeguate nel 31% dei casi (544 donne) e discrete nel 68% (1 183 donne); sono solo 4 (2,2%) i casi di cure inadeguate e riguardano tutti donne straniere. Le donne italiane, rispetto a quelle straniere, hanno ricevuto più frequentemente cure adeguate (33% versus 21%). Questa differenza si accentua ancora di più considerando le cittadinanze di entrambe i genitori: le cure prestate sono adeguate nel 33% dei casi se almeno un genitore è italiano; lo sono invece solo nel 15% dei casi se entrambi i genitori sono stranieri. Una seconda variabile critica sembra essere la condizione di disoccupazione della madre.


La percentuale dei parti per taglio cesareo è del 23%. Non sono state evidenziate rilevanti differenze per la nazionalità dei genitori, mentre le donne di età superiore ai 35 anni sono state sottoposte a taglio cesareo più frequentemente delle altre (31% versus 21% media delle altre classi d’età).


La percentuale dei nati pretermine è pari al 6% e quella dei nati con basso peso è del 5%.

Il commento
Michele Grandolfo
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

È molto apprezzabile l’intenzione di utilizzare le informazioni relative alla gravidanza e al parto, raccolte con il CEDAP, per valutare l’adeguatezza dell’assistenza da parte di chi ha responsabilità sia di programmazione operativa e sia di erogazione dell’assistenza stessa. Con ciò si dimostra una consapevolezza, purtroppo non comune, che i servizi operativi siano in debito informativo in primo luogo verso se stessi; solo dopo ha senso il confronto con altri servizi (ed è essenziale che non manchi, pena il rischio di autoreferenzialità), alla luce di adeguati indicatori di processo, di risultato e di esito, allo scopo di analizzare la distanza tra gli obiettivi del programma operativo e i risultati raggiunti; le differenze tra i servizi della stessa o altre aziende, al fine di formulare ipotesi (da confermare eventualmente con indagini speciali), di aggiornamento del programma operativo e di aggiornamento professionale.
In questo modo si attiva il circuito virtuoso: Programmazione-Valutazione-Formazione.


Il percorso della nascita si offre come modello paradigmatico anche per l’opportunità di verificare la qualità della rete integrata dei servizi di primo, secondo e terzo livello (come raccomandato dal Progetto Obiettivo Materno Infantile - POMI).


Il ricorso all’indice di Kessner, nel contesto della situazione italiana, per quanto caratterizzata da una sempre più importante presenza di persone di cittadinanza straniera, da solo non è adeguato e necessita di strumenti supplementari.


Da notare che non è infrequente osservare una maggiore esposizione a pratiche inappropriate nelle condizioni di maggiore deprivazione sociale, mentre pratiche raccomandate (come ad esempio, la partecipazione a corsi di accompagnamento alla nascita) sono più frequenti in caso di istruzione più elevata.


Sarebbe raccomandabile utilizzare le informazioni raccolte con il CEDAP e con le altre sorgenti informative, routinarie e/o ad hoc, per verificare l’adeguatezza dei servizi rispetto alle azioni raccomandate e agli obiettivi e corrispondenti indicatori proposti dal POMI.

Riferimenti bibliografici

1. Prenatal Care. Kiely JL, Kogan MD. From data to action: CDC’s Public Health Surveillance for women, infants, and children. pp. 105-118.
2. Kessner DM, Singer J, Kalk CE, et al. Infant death: an analysis by maternal risk and health care. In: Contrasts in health status. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy of Sciences; 1973. Vol. I.
3. Kessner Index