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Risultati Preliminari dello Studio QUADRI (Qualità dell’Assistenza alle persone diabetiche nelle Regioni)
Programma di Formazione in Epidemiologia Applicata (PROFEA)*
per il Gruppo Quadri**
La qualità dell’assistenza e la gestione integrata sul
territorio della malattia diabetica è ritenuta una
condizione fondamentale per un’efficace prevenzione delle
complicanze e il miglioramento della qualità di vita dei
pazienti. Gran parte degli studi realizzati in Italia in
materia sono limitati a soggetti che frequentano i centri
diabetologici o i medici di famiglia e hanno coperto aree
geografiche limitate (1, 2). Lo studio QUADRI si propone di
analizzare il problema utilizzando il punto di vista del
paziente.
Obiettivi dello studio erano di descrivere le
caratteristiche socio-demografiche del campione, la
frequenza delle complicanze e i relativi fattori di rischio,
i modelli di assistenza e di follow-up clinici realizzati
dalle strutture preposte, l’aderenza alle linee guida in uso
in Italia, le conoscenze sulla malattia e le misure
comportamentali e terapeutiche intraprese dai pazienti
stessi per controllare la malattia oltreché la loro
percezione sulla qualità dell’assistenza erogata e il grado
di informazione sui propri diritti.
E' stata condotta un’indagine campionaria, con disegno di
tipo trasversale (di prevalenza) in 21 regioni italiane. La
popolazione in studio è costituita da soggetti inclusi nelle
liste di esenzione ticket per diabete di età compresa fra i
18 e i 64 anni. Il campionamento è stato effettuato con
metodo casuale semplice, direttamente sulle liste di
esenzione ticket, nelle regioni più piccole e secondo il
cluster survey design dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità, nelle più popolose, selezionando 30 distretti con il
metodo della probabilità proporzionale alla popolazione. La
rilevazione dei dati è stata effettuata attraverso un
questionario standardizzato somministrato tramite intervista
diretta.
Per l’elaborazione delle domande e l’analisi sono state
prese come riferimento le linee guida AMD (Associazione
Medici Diabetologi), SID (Società Italiana di Diabetologia),
SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) (3),
integrandole con altre raccomandazioni basate su evidenze.
A settembre 2004, l’indagine è stata completata in 20 delle
21 regioni e Province Autonome, con un campione costituito
da 3 116 persone. è stato intervistato il 79% dei titolati,
con una percentuale di rimpiazzi pari al 21%. I rifiuti sono
stati pari al 7%. Tra gli intervistati, il 57% erano maschi,
l’età mediana era di 54 anni, il 41% aveva meno di 7 anni di
istruzione.
Nel 28% dei casi la diagnosi di diabete era stata effettuata
prima dei 40 anni; per il 72% la malattia durava da 5 anni o
più.
Per la maggioranza (64%) il principale erogatore di cure era
il centro diabetologico, seguito dal medico di medicina
generale - MMG (29%). La terapia più comune (60% dei casi)
era con antidiabetici orali da soli; il 26% faceva uso di
insulina o insulina + antidiabetici orali.
Il 30% aveva sofferto di almeno una complicanza; le più
frequenti erano la retinopatia diabetica (19% della
popolazione: dal 7% di Trento fino al 30% della Sardegna) e
le complicanze cardiovascolari (13%: dal 7% della Basilicata
al 30% del Lazio). In questa popolazione, relativamente
giovane, poco rappresentate invece erano le complicanze
renali (4%), ictus (3%) e amputazioni (1%). Quasi uno su
cinque era stato ricoverato nell’ultimo anno (19%: dal 14%
Liguria al 27% Basilicata).
Molti pazienti avevano fattori di rischio che aumentavano le
complicazioni e la mortalità fra i diabetici: il 54% del
campione riferiva di avere ipertensione arteriosa, il 16%
non era in terapia. Il 44% riferiva di avere il colesterolo
alto, il 47% non era in terapia. Il 38% fumava al momento
della diagnosi e il 25% fumava ancora al momento
dell’intervista.
Solo il 28% del campione aveva un indice di massa corporea
normale; il 40% era sovrappeso mentre gli obesi erano il
32%. Il 27% del campione in studio non svolgeva alcuna
attività fisica.
Il 32% riteneva appena sufficiente o cattivo il proprio
stato di salute. L’insoddisfazione era più alta nelle
regioni del sud e nelle persone con più bassi livelli di
scolarizzazione.
Per quanto riguarda l’Informazione, l’educazione e i
comportamenti delle persone con diabete, solo 50 diabetici
su 100 hanno dichiarato di conoscere l’importanza del
controllo giornaliero dei piedi, essenziale per prevenire il
“piede diabetico”; tra questi, solo la metà (54%) esegue
l’auto-ispezione giornaliera.
Solo il 69% dei pazienti, in cura con farmaci, ha dichiarato
di aver ricevuto consiglio su cosa fare in caso di una
possibile crisi ipoglicemica.
Quasi tutti i pazienti fumatori attuali (90%) hanno ricevuto
il consiglio di smettere di fumare, tuttavia il 26%, valore
simile alla popolazione generale, continua a fumare.
Il 72% dei pazienti in studio ha un eccesso di peso: quasi
tutti (l’85%) sanno di esserlo, il 98% ha ricevuto consiglio
di dimagrire ma soltanto un paziente su due (52%), sta
facendo qualcosa per perdere peso (dieta, attività fisica,
farmaci). Il 98% dei pazienti ha ricevuto informazione
riguardo l’importanza dell’osservanza di adeguate abitudini
alimentari.
Nonostante l’86% abbia ricevuto delle informazioni
sull’importanza dell’attività fisica regolare, che ha
effetti benefici sul controllo della glicemia e di altri
fattori correlati con il diabete (ipertensione, controllo
lipidico, controllo del peso), solo il 52% svolge
un’attività fisica abituale ed efficace (almeno 3-4 volte
alla settimana per almeno 30 minuti).
Un altro risultato importante dello studio è la mancanza di
aderenza alle linee guida. Si ritiene appropriato, sulla
base di linee guida nazionali e Internazionali, che ogni
paziente effettui almeno ogni sei mesi una visita medica con
esame dell’apparato cardiovascolare e degli arti inferiori,
faccia ogni anno un esame del fondo oculare e la
vaccinazione antinfluenzale, e ogni quattro mesi la
determinazione dell’emoglobina glicosilata. Per i soggetti
trattati con insulina è previsto l’autocontrollo glicemico
pluri-quotidiano. Inoltre, le linee guida suggeriscono che
tutti i pazienti, oltre i 40 anni o con almeno un fattore di
rischio cardiovascolare, assumano regolarmente l’acido
acetilsalicilico (ASA). I risultati dello studio Quadri
dimostrano che meno della metà (49%) dei pazienti ha fatto
almeno una visita approfondita dall’MMG o dal centro
diabetologo nell’ultimo semestre. Nell’ultimo anno solo il
59% ha effettuato un esame del fondo oculare e il 42% ha
ricevuto la vaccinazione anti-influenzale. Negli ultimi
quattro mesi l’emoglobina glicosilata (calcolata sul 67%
della sotto-popolazione che conosce l’esame) è stata
eseguita nel 66% dei diabetici. Il 62% dei diabetici in
trattamento insulinico pratica l’autocontrollo glicemico
domiciliare almeno una volta al giorno. Tra i soggetti a
rischio cardiovascolare, solo il 23% assume ASA come
prevenzione primaria. Globalmente, i risultati mostrano che
solo il 5% del campione realizza tutti i controlli (n. 8)
nel tempo e frequenza previsti, il 50% ne realizza fra 5 e
7, il 42% dei pazienti fra 1 e 4, e il 3% non fa controlli
di nessun tipo sugli 8 considerati essenziali dalle linee
guida per il controllo della malattia e la prevenzione delle
complicazioni.
La grande maggioranza dei cittadini (circa l’80%) ritiene
che i servizi abbiano orari adeguati, i locali facilmente
accessibili e puliti, non si apprezzano differenze
significative fra i locali degli MMG e i centri
diabetologici. Circa il 90% della popolazione diabetica è
soddisfatta dell’atteggiamento degli operatori sanitari che
sono cortesi e disponibili, pronti all’ascolto e chiari
nelle spiegazioni. Anche in questo caso il giudizio è
sovrapponibile sia per i medici generali che per i centri
diabetologici. Per quanto riguarda l’organizzazione
complessiva dei servizi, oltre l’80% dei pazienti con
diabete ne è soddisfatto. Si evidenzia comunque che nei
centri diabetologici di alcune Regioni un terzo dei
diabetici deve aspettare più di un’ora prima per ottenere
una prestazione, nonostante oltre l’80% dei centri lavori
“su prenotazione”.
Un efficace controllo della malattia diabetica non può
avvenire senza il coinvolgimento attivo del paziente.
L’educazione all’autogestione del diabete e l’osservanza di
comportamenti sani rappresenta un aspetto centrale di
qualsiasi strategia terapeutica.
L’analisi dei dati dello studio Quadri ha indicato aree dove
è necessario migliorare, rispettivamente, l’informazione o
l’educazione dei pazienti, per indurre opportuni cambiamenti
nei comportamenti.
è necessario garantire l’informazione laddove le conoscenze
sono apparse scarse: emoglobina glicata, controllo dei
piedi, gestione dell’ipoglicemia, conoscenza del sovrappeso.
Invece è necessario rimodulare le forme della comunicazione
rispetto ai corretti stili di vita: nonostante
l’informazione sia diffusa (più del 90% è informato su fumo,
controllo del peso, corretta attività fisica e alimentazione
ponderata), i comportamenti reali dimostrano l’inefficacia
degli attuali interventi educativi.
Un altro risultato importante dello studio è l’incompleta
aderenza alle raccomandazioni della buona pratica clinica,
per cui bisognerebbe introdurre interventi quali
l’implementazione delle linee guida con metodi di provata
efficacia (audit e feedback, reminder, ecc.), approcci
innovativi per la gestione integrata della malattia (disease-management,
case-management) e il monitoraggio dei più rilevanti
indicatori di aderenza alle linee guida (4).
Riferimenti bibliografici
1. Rapporto Sociale Diabete 2003.
Associazione Medici Diabetologi. Onlus, 2003. Disponibile
all’indirizzo:
www.infodiabetes.it/diabetologia/rapp_diabete2003/...
2. L'assistenza al paziente diabetico:
raccomandazioni cliniche ed organizzative di AMD-SID-SIMG.
Associazione Medici Diabetologi. Società Italiana di
Medicina Generale. Società Italiana di Diabetologia, 2001.
Disponibile all’indirizzo:
www.aemmedi.it/docassist.pdf
3. PNGL - Piano Nazionale Linee Guida.
Banca dati linee guida, diabete mellito, sintesi
metodologico-clinica delle linee guida analizzate.
Disponibile all’indirizzo:
www.pnlg.it/db/diabete/
4. American Diabetes Association.
Standards of medical care for patients with diabetes
mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):1-18. Disponibile
all’indirizzo:
http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/26/suppl_1/s33.pdf
(*) Programma di Formazione in Epidemiologia Applicata (PROFEA):
Valerio Aprile (Puglia); Sandro Baldissera (Friuli- Venezia
Giulia); Angelo D’Argenzio (Campania); Salvatore Lopresti
(Calabria); Oscar Mingozzi (Emilia-Romagna); Salvatore
Scondotto (Sicilia); Nancy Binkin, Alberto Perra e Yllka
Kodra (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e
Promozione della Salute - Istituto Superiore di Sanità)
(**) Gruppo QUADRI: Marina Maggini e Bruno Caffari (Centro Nazionale di
Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute - Istituto Superiore di
Sanità); Coordinatori regionali: Vincenza Cofini (Abruzzo); Giuseppe Montagano
(Basilicata); Peter Kreidl (Bolzano); Maurizio Marceca (Lazio); Claudio Culotta
(Liguria); Angela Bortolotti (Lombardia); Cristina Mancini (Marche); Giovanni di
Giorgio (Molise); Roberto Gnavi e Silvia Bellini (Piemonte); Adolfo Archangeli
(Toscana); Pirous Fateh Mogadem (Trento); Carlo Romagnoli e Fabrizio Straci
(Umbria); Carlo Orlandi (Valle D’Aosta); Stefano Brocco e Federica Michieletto
(Veneto)
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