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BEN - Notiziario ISS - Vol. 18 - n. 1

Gennaio 2005

Screening sull’osteoporosi, Scicli (Ragusa), 2003

Gaetano  Migliorino¹, Giuseppe Ferrera¹, Calogero Claudio Pace¹,  Francesco Blangiardi² e Giorgio Ragusa<sup>3

1</sup>osservatorio Epidemiologico Aziendale, Ausl 7,  Ragusa
²Direttore Sanitario Aziendale, Ausl 7,  Ragusa
³Unità Operativa di Medicina, Scicli, Ausl 7,  Ragusa


L’osteoporosi è una patologia che colpisce più di 200 milioni di donne  in tutto il mondo (1) e si stima che la malattia interessi un terzo delle donne di età dai 60 ai 70 anni e due terzi delle donne di età pari o superiore agli 80 anni (1). Questa condizione è caratterizzata da una compromissione della resistenza ossea con conseguente aumento della fragilità ossea e predisposizione alle fratture. Quelle dell’anca e della colonna vertebrale rappresentano le forme più comuni di frattura e comportano  alti costi diretti e indiretti che incidono sulla spesa del Servizio Sanitario Nazionale.
Sebbene nella maggioranza dei casi la diagnosi viene fatta dopo che si è verificata la frattura, l’osteoporosi può essere diagnosticata nella fase asintomatica mediante screening. Per questo motivo si raccomanda che le donne effettuino screening periodici per la valutazione della densitometria ossea e che se necessario eseguano un opportuno trattamento per di ridurre il rischio di frattura (2, 3).
Nell’anno 2003, presso il Centro di Osteoporosi del Presidio Ospedaliero di Scicli, è stato avviato un programma di screening in tal senso sulle donne tra i 50 e 70 anni. Nel primo anno del programma, sulla base di un elenco fornito dal Comune di  Scicli, 1.400 donne (pari al 42% delle residenti nel gruppo di età considerato) sono state invitate a effettuare uno screening per l’osteoporosi.
La strategia dello screening era diversa a seconda della  fascia età. Alle donne di 60-70 anni che hanno aderito al programma, è stato somministrato un questionario sui fattori di rischio ed è stato effettuata l’ultrasuonometria ossea a livello del calcagno.  Alle donne nella fascia d’età compresa tra i 50 e i 59 anni, invece, la somministrazione del questionario ha determinato l’eleggibilità all’effettuazione dell’ultrasuonometria. Sono state scelte per un ulteriore screening le donne con fattore di rischio maggiore ≥1, cioè quelle aventi altre patologie associate ad alto rischio di osteporosi secondaria, le donne sottopeso, le fumatrici o coloro che facevano uso di  alcol, che non praticavano attività fisica, coloro che avevano avuto menopausa precoce o chirurgica prima dei 45 anni, o che erano state soggette a terapia prolungata con farmaci associati all’osteoporosi, o avevano avuto precedentemente altre fratture, ecc.
Sulla base dei risultati dell’ultrasuonometria, le donne sono state classificate come:

• • normali (t-score ≥-1); con  osteopenia densitometrica (t-score da -1 fino a -2,5);

• • con osteoporosi densitometrica (≤ -2,5 ).

Le donne con osteopenia densitometrica e almeno un  fattore di rischio maggiore e quelle con osteoporosi densitometrica sono state sottoposte a ulteriori test diagnostici come la prescrizione di esami emato-chimici (valutazione metabolica) e/o indagini strumentali (radiografia della colonna vertebrale dorso-lombare in due proiezioni con morfometria) per la definizione della diagnosi clinica e per determinare il trattamento più efficace.
L’analisi dei dati è stata realizzata con il programma Epi-info 2004 versione 3.2.2.
L’esito complessivo dello screening è rappresentato nella Figura.  L’adesione allo screening iniziale è stata del 66% ovvero  920 donne su 1.400 invitate.
L’ultrasuonometria ossea al calcagno è stata eseguita su  655 donne:   479 delle 481 donne di età ≥ 60 anni e a 176 (40%) delle 439 donne di età compresa tra i 50 e i 59  anni. In quest’ultima fascia di età, utilizzando come denominatore tutte le donne e ipotizzando che coloro che non presentavano fattori di rischio fossero normali, la prevalenza dell’osteoporosi è risultata pari al  20%, l’osteopenia al 13%, e il 67% normale.  Nella fascia di età compresa tra i 60 e i 70 anni, invece,  l’osteoporosi è risultata il 39%, e l’osteopenia il 35% (test normali 26%).
Il secondo livello di screening è stato offerto a 389 donne:  272 donne sulle 276 con osteoporosi densitometrica (le altre 4 donne risultavano  già sotto terapia antiosteoporotica); a 112 donne con osteopenia t-score ≤ -2,  associato a ≥1 fattore di rischio maggiore e a 5  con risultato densitometrico normale ma accompagnato da ≥1 fattori rischio. Di queste, 268 (69%) sono state soggette a screening e tra di loro, la diagnosi più comune è risultata l‘osteoporosi primaria o postmenopausale (69%).
A 323 delle donne inviate al secondo livello è stata prescritta una radiografia dorso-lombare in 2 proiezioni con morfometria, di cui 227 (70%) hanno aderito. Dall’esito dell’esame 159 (70%) hanno presentato una frattura vertebrale, e tra queste 36 (22,6%) sulla base del questionario avevano già avuto una frattura pregressa non vertebrale.
Dai dati relativi alla diagnosi densitometrica si rileva che nella coorte 60-70 anni  alcuni dei fattori di rischio  maggiori per un t-score ≤ -2,5  includevano: menopausa precoce con rapporto di prevalenza (RP 1,4-95% IC 1,1-1,7); fratture pregresse (RP 1,9-95% IC 1,5-2,3); cortisonici  (RP 1,6-95% IC 1,2-2,2); malassorbimento  (RP 1,5-95% IC 1,1-2,1) e diminuzione di statura >5 cm  e/o cifosi dorsale  (RP 1,6-95% IC 1,3-2,1).
L’obiettivo di questa iniziativa è stato quello di  realizzare uno studio osservazionale (di  prevalenza) per stabilire le strategie per la diminuzione della frequenza delle fratture da osteoporosi nel territorio dell’Ausl 7. Da una prima analisi dell’attività svolta presso il Centro di Osteoporosi di Scicli si è osservato che sarebbe più opportuno intervenire con l’individuazione della popolazione a rischio con i case-finding, per un efficace approccio diagnostico e terapeutico e non utilizzare i programmi di screening che risultano molto costosi e di lunga durata. Si sta effettuando questo approccio sulle donne dello stesso distretto nella fascia di età a rischio.


Riferimenti bibliografici
1.  WHO (World Health Organization) Aging and Osteoporosis: Word Health Day, Geneva, Switzerland, April 7, 1999. Disponibile all’indirizzo: http://www.who.int/archives/...
2.  US. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening per l'osteoporosi nel periodo postmenopausa.    Disponibile all’indirizzo: http://www.pnlg.it/tskfrc/cap46.php
3.  Ceveas (Programma nazionale Linee Guida): sinossi e valutazione metodologiche cliniche delle linee guida su: Densitometria Ossea . Disponibile all’indirizzo: http://www.pnlg.it/db/...

Figura - Algoritmo per lo screening. Scicli, 2003


IL COMMENTO
Serena Donati Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

Lo studio realizzato a Scicli (RG) nasce dalla consapevolezza dell’importanza della malattia osteoporotica sia in termini di prevalenza della condizione e conseguenti costi socio-economici, sia in termini di difficoltà di gestione diagnostico-terapeutica. L’identificazione delle donne a rischio di demineralizzazione ossea e di fratture osteoporotiche rappresenta un problema aperto in quanto, nella pratica clinica, non sono ancora stati individuati strumenti di provata efficacia per la selezione della popolazione a rischio. Benché si conoscano diversi fattori associati alla condizione, sono ancora pochi gli studi che abbiano valutato come utilizzarli per definire il rischio a livello individuale. In definitiva non esistono prove di efficacia per attribuire a uno o più fattori di rischio la definizione di una popolazione cui offrire un programma diagnostico o terapeutico specifico. Anche i test strumentali o di laboratorio, in uso nella pratica, non sono in grado di identificare, tra le donne asintomatiche in menopausa, quelle da indirizzare a un programma specifico per la prevenzione delle fratture. Inoltre, non sono disponibili studi di valutazione degli esiti di un programma terapeutico per l’osteoporosi intrapreso sulla base dei fattori di rischio e/o dei valori di densitometria ossea. Vi è, del resto, unanime consenso nel non ritenere opportuna l’attuazione di uno screening di popolazione mediante densitometria ossea, benché questa tecnica diagnostica, con metodica DEXA ed eseguita preferibilmente su due segmenti ossei, rappresenti la scelta migliore tra quelle attualmente disponibili. In conclusione, a causa delle limitate evidenze disponibili e in accordo con le conclusioni dello studio realizzato a Scicli, si raccomanda di procedere a una valutazione individuale tenendo in considerazione la presenza di fattori di rischio, le possibilità di intervento rivolte alla loro modificazione e la disponibilità delle donne a intraprendere una terapia a lungo termine. Nonostante la letteratura scientifica relativa alla problematica osteopenia-osteoporosi sia altamente specializzata e difficilmente trasferibile nella pratica clinica quotidiana, si ritiene tuttavia doveroso sottolineare l’importanza di messaggi educativi inerenti la dieta, con adeguato apporto di calcio, e l’esercizio fisico quali misure in grado di favorire l’aumento della densità ossea nelle donne in menopausa, ma anche in epoca pre-menopausale.