Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

settembre 2006

Il "salto" del Passi da studio trasversale a sistema di sorveglianza di popolazione

Alberto Perra, Sandro Baldissera e Nancy Binkin

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS

 

Nel 2005, l’OMS ha confermato che le patologie definite non trasmissibili (malattie cardiovascolari, tumori, diabete mellito, malattie respiratorie croniche, malattie muscolo-scheletriche e problemi di salute mentale) sono attualmente responsabili dell’86% dei decessi nella Regione Europa, con tendenza all’aumento a causa, ad esempio, dell’epidemia di diabete; consumano in media il 77% del budget per la salute dei Paesi membri dell'Unione Europea (1). Sono sempre maggiori le evidenze scientifiche che queste patologie sono legate fra loro da fattori di rischio comuni, spesso identificati da determinanti legati agli “stili di vita”, principalmente come alimentazione, fumo, consumo di alcol, attività fisica. Tutte le strategie a medio e lungo termine, come quella recentemente indicata dall’OMS (2), miranti a ridurre l’impatto delle patologie non trasmissibili attraverso valide misure di prevenzione, devono necessariamente monitorare da una parte i fattori comportamentali di rischio e dall’altra la penetrazione delle attività di prevenzione all’interno della popolazione.

 

Questa consapevolezza è andata rafforzandosi anche nel nostro Paese e alla fine del 2004 il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CMM) del Ministero della Salute e le Regioni facenti parte della Commissione “Mattoni” per il Nuovo Sistema Sanitario hanno dato l’incarico al Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell'Istituto Superiore di Sanità di testare, in alcune ASL, metodi e procedure in vista di un’eventuale sperimentazione di un sistema di sorveglianza di popolazione che coinvolgesse tutte le Regioni e le ASL italiane. Una prima volta nel 2005 e poi nel 2006, il CNESPS, con il suo gruppo PROFEA, ha progettato e realizzato il PASSI - Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia (3), uno studio trasversale che ha utilizzato un questionario standardizzato somministrato telefonicamente a un campione di popolazione di 18-69 anni rappresentativo delle ASL o Regioni partecipanti. Tale Studio ha misurato fattori di rischio comportamentali con strumenti già ampiamente usati e validati in altri Paesi (USA, Australia, Finlandia, studi Direzione Generale per la Protezione della Salute e dei Consumatori della Commissione Europea - DG SANCO) testando alcune modalità di campionamento e procedure di coinvolgimento dei gruppi di interesse. L’interesse de-stato da questa iniziativa nella realtà sanitaria italiana è testimoniato dalla partecipazione di 117 ASL che si sono aggiunte volontariamente (singolarmente o con la propria Regione) alle 6 selezionate inizialmente per lo studio. Questo entusiasmo si può giustificare con l’interesse e l’utilità di poter disporre in prospettiva di una base di dati specifica per il livello aziendale, in continua crescita e aggiornamento, per monitorare l’andamento dei fattori di rischio comportamentali e degli interventi di prevenzione ad essi orientati. La stessa base di dati permetterebbe inoltre al livello regionale (e centrale) di confrontare le diverse realtà aziendali fra di loro seguendone l’evoluzione nel tempo.

 

Lo Studio PASSI inoltre ha verificato in quale misura alcuni criteri, richiesti alle attività di sorveglianza per essere efficaci nel contribuire alla prevenzione delle malattie non trasmissibili, possano essere soddisfatti nelle nostre realtà sanitarie e quale possa essere il costo di un’attività della sorveglianza a regime. Fra tali criteri sono stati considerati in particolare la tempestività, in generale definibile come la capacità di disporre dei dati nel momento in cui servono per capire i fenomeni in corso, per comunicare e per agire; la rappresentatività, definibile come la capacità di descrivere al meglio persone, gruppi a rischio, problemi e attività di salute a livello di azienda, area metropolitana o regione; la flessibilità, in particolare per la possibilità di aggiungere al sistema nuovi temi quali sicurezza alimentare, incidenti domestici, salute mentale o altri di interesse locale; l’accettabilità, intesa come adesione e gradimento sia da parte degli operatori di salute coinvolti sia da parte degli intervistati. I risultati sono apparsi incoraggianti. Infatti per costi considerati contenuti, comprensivi di quelli del personale, di circa 12.000 euro per singola ASL e per un campione di 200 persone intervi-state, lo Studio PASSI ha mostrato che la tempestività, la rappresentatività, la flessibilità, l’accettabilità dei metodi e delle procedure sperimentate sono potenzialmente valide per la messa a regime della sorveglianza di popolazione.

 

A fianco di questi risultati di natura tecnico-scientifica, è da sottolineare che l’esperienza dello Studio PASSI ha creato le condizioni per accelerare una crescita culturale e professionale delle strutture che, a livello aziendale e regionale, sono dedicate alla prevenzione, in prevalenza i dipartimenti di prevenzione e di igiene e sanità pubblica. Questo empowerment acquista maggior significato nella misura in cui nel nostro Paese queste stesse strutture aziendali saranno impiegate nell’utilizzo di 440 milioni di euro vincolati a dei piani d’intervento le cui azioni preventive possono in parte essere monitorate con gli strumenti testati dallo Studio PASSI.

 

Dall’inizio del 2005 tuttavia non solo sono stati segnati dei progressi dal punto di vista tecnico-scientifico, ma contestualmente le strutture politiche e amministrative del Paese hanno gettato delle basi sempre più solide per la messa a regime di una sorveglianza di popolazione. I segni in tal senso sono inequivocabili: il nuovo Piano Sanitario Nazionale (2006-08) indica la sorveglianza PASSI come un obiettivo operativo da raggiungere per le regioni italiane. Il CCM del Ministero della Salute e delle Regioni ha cominciato attraverso il CNESPS un progetto biennale di sperimentazione e sostegno alla messa a regime della sorveglianza di popolazione; la conferenza degli assessori alla sanità ha approvato la sperimentazione di tale sistema per i prossimi 2 anni (2007-08). Al momento sono oltre 10 le regioni italiane che hanno già fatto richiesta al CNESPS di partecipare a questa sperimentazione che comincerà ufficialmente agli inizi del prossimo anno. I prossimi 2 anni si riveleranno cruciali per la messa a regime della sorveglianza di popolazione (sorve-glianza PASSI). Infatti il passaggio dallo studio trasversale PASSI alla sorveglianza di popolazione pone una serie di interrogativi tecnici e politici per i quali non sono ancora disponibili risposte adeguate. Nella sua accezione classica (4) la sorveglianza consiste in una raccolta continua e sistematica di dati la cui interpretazione viene messa a disposizione di coloro che devono proget-tare, realizzare e valutare interventi in salute pubblica. Questa definizione sottolinea la ragion d’essere della sorveglianza di popolazione: essere soli-damente ancorata all’azione in salute pubblica. Pertanto, pur rimanendo invariato il contesto (regioni e ASL) il passaggio dallo studio trasversale al-la sorveglianza implica lo studio e la sperimentazione di modalità diverse di raccolta e utilizzazione dei dati. La Figura mostra schematicamente que-sti concetti e fornisce una guida per la comprensione di alcune tappe fonda-mentali che faciliteranno l’evoluzione dallo studio trasversale alla sorveglianza di popolazione. L’evento sotto sorveglianza (ad esempio, l’ipertensione) (Tappa 1) viene fatto oggetto di raccolta, analisi, interpretazione dei dati da parte degli attori del sistema. In un momento successivo (Tappa 2) l’informazione prodotta diventa og-getto di comunicazione con i gruppi di interesse (ad esempio, in che misura e perché l’ipertensione è un proble-ma nella popolazione). Infine attori e gruppi di interesse coinvolti nel sistema (Tappa 3) mettono in atto delle azioni miranti a modificare l’evento sotto sorveglianza (ad esempio, cosa fare per prevenire o riconoscere l’ipertensione). Per ricominciare il cerchio con la Tappa 1 che permetterà anche di misurare quanto le azioni messe in atto siano state efficaci per limitare l’evento (ad esempio, ridurre la prevalenza dell’ipertensione).

 

Tappa 1 - Per quanto attiene a questa tappa, gli attori regionali dovranno decidere quali siano le patologie o i fattori di rischio da includere nella sorveglianza, assumendo di tenere costante un nucleo (core) di variabili per i prossimi anni e per tutte le regioni (ad esempio, i fattori di rischio per la patologia cardiovascolare) e di avere un gruppo di variabili che verranno misurate periodicamente e, in qualche caso, solo per alcune regioni (ad esempio, incidenti domestici). In questa tappa rimangono ancora da precisare e mettere a punto numerosi aspetti tecnici, dall’informatizzazione del sistema alla modalità di inserimento dei dati, dalla scelta di indicatori validi ma anche sufficientemente sensibili alle variazioni temporali. Questo ruolo, eminentemente tecnico-scientifico, verrà svolto nei prossi-mi anni dal CNESPS.

 

Tappa 2 - Nel nostro Paese sono stati finora realizzati molteplici sistemi di sorveglianza e i contenuti e tempi della prima tappa (Figura), sono generalmente noti e presenti nell’esperienza di molti operatori di salute pubblica. Per la Tappa 2, al contrario, non possiamo mediamente vantare lo stesso livello di esperienza. Sono molto limitate le iniziative documentate di comunicazione strutturate e rivolte agli interlocutori (gruppi di interesse compresa la popo-lazione “beneficiaria”). Nello sviluppo della sorveglianza PASSI questa tappa dovrà avere tutta l’attenzione degli operatori, in quanto unico “ponte” fra misura (Tappa 1 - raccolta dati) e azione (Tappa 3 - interventi di prevenzione). In particolare, aziende e regioni dovranno chiarire gli obiettivi di questa comunicazione quali, ad esempio, indurre cambiamenti comportamentali a medio/lungo termine o ottenere il sostegno o la partecipazione in progetti di prevenzione. Obiettivi e strategie di questa comunicazione dovranno essere ben specificati e misurabili in maniera tale da permetterne il monitoraggio o la valutazione in itinere. La diversificazione nell’uso dei mezzi di comunicazione (compreso Internet, ad esempio, con un sito a disposizione dei “cittadini competenti”) richiederà agli operatori aziendali e regionali una formazione e una competenza adeguate. A tal scopo, per mettere a regime la sorveglianza di popolazione, i responsabili regionali e aziendali dovranno identificare il personale apposito e formarlo adeguatamente.

 

Tappa 3 - Formalmente questa terza tappa non è strettamente inquadrabile nella sorveglianza, ma senza di essa la sorveglianza di popolazione (Tappa 1 e 2) perderebbe di senso e validità. I fattori che facilitano questa tappa sono in primo luogo, gli interlocutori che, se adeguatamente preparati da un piano di comunicazione, hanno più probabilità di partecipare attivamente ai piani di prevenzione dell’evento da sorvegliare. In secondo luogo, il nostro Paese vive un momento particolarmente favorevole alla messa in funzione della sorveglianza in quanto tutte le regioni hanno sviluppato dettagliati piani tematici per la realizzazione, a livello locale, del piano nazionale della prevenzione (2005-07). La sorveglianza PASSI potrà pertanto farsi carico di misurare anche degli indicatori che mostreranno a operatori sanitari e popolazione quali siano i progressi di questi piani. La riuscita di questa terza tappa sarà quindi condizionata dal grado di divulgazione degli obiettivi e strategie di questi piani e dall’utilizzo di indicatori “studiati” per la comunicazione e l’empowerment della comunità e non soltanto per la valutazione interna dei piani.

Resta da chiarire chi piloterà questo avvincente processo di passaggio dallo studio trasversale a una sorveglianza di popolazione che in pochi anni occuperà un posto di rilievo nel sistema sanitario del nostro Paese. Il progetto prevede che, nei prossimi 2 anni, due entità interagiranno a tal scopo con il gruppo tecnico del CNESPS:

  • un comitato scientifico del CCM, all’interno del quale portano la loro esperienza ad esempio, l'Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT), Università, i diversi dipartimenti del Ministero della Salute, le regioni; ruolo principale sarà quello di suggerire e promuovere la costituzione di una leadership per la sperimentazione e in seguito della messa a regime della sorveglianza e il coordinamento con altri enti di ricerca, di garantire la rilevanza e la pertinenza delle aree di studio della sorveglianza, suggerendo le modalità per la creazione della rete per il sistema;
  • un comitato tecnico composto dai responsabili regionali della prevenzione, il cui apporto sarà essenziale per “l’aggancio” di tutta l’informazione prodotta dal sistema con l’azione rappresentata dai piani di prevenzione (Tappa 3 nella figura); tale comitato dovrà assicurare la leadership della sperimentazione della sorveglianza, favorendo la partecipazione regionale nell’identificare e appoggiare le strategie del progetto, garantire la rilevanza e la pertinenza delle aree di studio della sorveglianza, suggerire nuovi temi di studio, identificare un piano di comunicazione efficace e appoggiarne la realizzazione, suggerire modalità appropriate ed efficaci di utilizzazione dei dati prodotti dal sistema.

Tutti coloro che hanno lavorato per il PASSI del PROFEA si rendono conto di trovarsi alla vigilia di un momento che potrebbe segnare un progresso importante per il nostro sistema di salute.

 

Riferimenti bibliografici

1. WHO, Regional Office for Europe. Meeting of WHO National Counterparts for European Strategy on Noncommunicable Diseases (NCD), 6-7 December 2005. Helsinki.

2. WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment: WHO global report. World Health Organization, Geneva 2005.

3. Sito PASSI: http://www.epicentro.iss.it/passi/default.asp 4. CDC. Guidelines for evaluating surveillance systems. MMWR 1988;37(S-5).