Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

giugno 2007

I patti dei medici di medicina generale e l'attività di prevenzione nella regione Veneto nel 2006

Cristina Ghiotto1, Renato Rubin1, Giulio Rigoni2, Antonio Ferro3 e Mario Saugo2

1Cabina di Regia per il Governo dell'Accordo Collettivo Regionale con la Medicina Generale

2Servizio Epidemiologico Aziendale, ULSS 4, Thiene (Vicenza)

3Direzione Regionale per la Prevenzione, ULSS 4, Thiene (Vicenza)


Il Medico di Medicina Generale (MMG) è un partner potenzialmente prezioso ma attualmente poco utilizzato per la realizzazione di interventi preventivi di provata efficacia (Evidence-Based Prevention, EBP) (1), recepiti all’interno del Piano Nazionale di Prevenzione (PNP) 2005-07 (2). In occasione della realizzazione dello Studio PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) si è quindi voluto verificare quali attività di prevenzione e promozione per la salute sono attualmente messe in capo agli MMG all’interno della negoziazione dei Patti aziendali (strumenti di contrattazione dell’Accordo Collettivo Nazionale con la Medicina Generale) delle 21 ULSS del Veneto. Si è inoltre indagato l’atteggiamento fin qui assunto dai responsabili dei Dipartimenti di Prevenzione del Veneto nei confronti del Patto aziendale con gli MMG.
Per acquisire queste informazioni è stata applicata un’analisi qualitativa ai Patti aziendali con gli MMG vigenti nell’esercizio 2006; tali documenti cartacei sono stati resi disponibili presso la Cabina di Regia per il governo dell’Accordo Collettivo Regionale con la Medicina Generale. Utilizzando una griglia comune, i Patti sono stati vagliati allo scopo di individuare le attività di prevenzione poste in carico agli MMG (con particolare riguardo alle azioni previste nel PNP 2005-07), nonché il relativo sistema di monitoraggio e di incentivazione.
A completamento, sono state effettuate delle interviste dirette, attraverso una telefonata preannunciata da una e-mail, e ripetuta in caso di non risposta, ai direttori dei Dipartimenti di Prevenzione attraverso un breve questionario semistrutturato, per verificare il loro livello di coinvolgimento nella definizione e negoziazione del Patto.
Sono stati identificati e analizzati tutti e 21 i Patti aziendali con gli MMG vigenti nel 2006 nella regione Veneto. Undici (52%) direttori dei Dipartimenti di Prevenzione hanno risposto alla prima telefonata e cinque (24%) alla seconda, mentre cinque (24%) non hanno partecipato all’intervista.
La quasi totalità dei Patti esaminati (20 su 21) prevede in maniera esplicita un qualche riferimento al tema della prevenzione; tuttavia soltanto uno fa specifico riferimento all’EBP e al PNP. Le attività richieste agli MMG sono riconducibili a 4 ambiti principali:
1)  Campagna vaccinale antinfluenzale - rappresenta l’ambito più frequente di coinvolgimento degli MMG (18 aziende su 21), che si articola in tre modelli distinti di gestione: delega completa all'MMG (retribuito per prestazione); conduzione integrata della campagna vaccinale (l’attività viene svolta presso le sedi distrettuali utilizzando il personale delle Aziende ed erogando un gettone di presenza all'MMG che partecipa alle varie sedute); gestione mista (vaccinazione degli ultra 65enni in Distretto da parte del personale delle Aziende, vaccinazione delle categorie a rischio da parte degli MMG). In 15 Aziende viene fissato come obiettivo una soglia di copertura riferita genericamente agli ultra 65enni (>70%), il cui raggiungimento è incentivato in maniera diversificata; una adeguata reportistica di monitoraggio è prevista in 4 Aziende. Solamente 6 Patti prevedono il coinvolgimento degli MMG nella vaccinazione antipneumococcica nell’anziano e nelle categorie a rischio.
2)  Screening oncologici - sono 15/21 le Aziende che prevedono la partecipazione degli MMG alla realizzazione degli screening oncologici della mammella (10 ULSS), della cervice uterina (9 ULSS) e del colon (8 ULSS). Le attività degli MMG sono finalizzate in linea generale ad aumentare il tasso di adesione dell’utenza e contemplano la promozione dei programmi di screening, l’informazione, la sensibilizzazione dell’utenza ed in alcuni casi il controllo e la “pulizia” degli elenchi nominativi della popolazione eleggibile. L’obiettivo di partecipazione viene definito in maniera quantitativa (tasso di copertura) solo in 4 casi. Un Patto prevede l’esecuzione di uno screening con Prostate-Specific Antigen del cancro della prostata ed un altro lo screening del melanoma cutaneo.
3)  Valutazione del rischio cardiovascolare - l’applicazione della carta (o punteggio) per il calcolo del rischio cardiovascolare è prevista in 4/21 Aziende ed è riferita nei pazienti in terapia antipertensiva (1 ULSS) o ipocolesterolemizzante (4 ULSS), con riferimento agli obiettivi di governo della spesa farmaceutica ed all’applicazione della nota 13 dell’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), relativa alla prescrizione delle statine.
4)  Stili di vita corretti - trovano riferimento in 4/21 Patti e riguardano lo screening ed il couselling breve per il tabagismo (1 ULSS), la promozione dell’attività fisica (2 ULSS), la promozione di stili alimentari corretti (1 ULSS), la promozione di stili di vita sani (1 ULSS). Le attività richieste agli MMG riguardano genericamente la distribuzione di materiale informativo, mentre in un caso è delineato un preciso modello di intervento (couselling breve). Non è mai previsto un sistema di monitoraggio, mentre in due casi è prevista una specifica forma di incentivazione.
Sulla base del parere reso dai rispondenti all’intervista telefonica, i Dipartimenti di Prevenzione sentono di giocare un ruolo alquanto marginale nella definizione del Patto aziendale con la Medicina Generalista (5/16 Aziende) ed il coinvolgimento è esperito sostanzialmente nella definizione dei tassi di copertura per la vaccinazione antinfluenzale. Soltanto in 1/21 Aziende c’è stata una partecipazione diretta alla fase di negoziazione, ma i Dipartimenti di Prevenzione auspicano largamente (9/16) una maggiore integrazione ed un maggiore coinvolgimento.
Un’ormai ampia letteratura sugli interventi di counselling breve (3-6) e sugli interventi di comunità (7) testimonia del possibile impatto di una collaborazione stretta tra MMG e servizi di prevenzione. Questa valenza preventiva ha anche in Italia una profonda radice storica nell’opera dei medici condotti, protagonisti delle più importanti campagne di vaccinazione nel nostro Paese in epoca pre-riforma.
I risultati di questo studio evidenziano tuttavia come le iniziative di prevenzione incentivate all’interno dei Patti non sempre si basano sui principi dell’EBP. Raramente, ad esempio, l'MMG è esplicitamente coinvolto nella promozione e nell'effettuazione della vaccinazione antipneumococcica tra gli anziani e le categorie a rischio, che pure è oggetto di una specifica campagna regionale, in associazione alla vaccinazione antinfluenzale. Viceversa, sono promossi con la partecipazione attiva degli MMG screening come quello per il cancro della prostata o per il melanoma - pratiche perlomeno dubbie sotto il profilo delle evidenze di prevenzione. Le attività di prevenzione cardiovascolare previste nei Patti aziendali denotano da un lato la specifica modalità con cui la valutazione del rischio cardiovascolare è giunta all’attenzione degli MMG italiani (attraverso una nota della Commissione Unica sul Farmaco per il governo della spesa farmaceutica anziché all’interno di Linee Guida Cardiologiche Nazionali per l’inquadramento dei pazienti), mentre i rari interventi di promozione di stili di vita corretti non vengono generalmente declinati in azioni e compiti precisi degli MMG, raccordati agli interventi promossi dal Dipartimento di Prevenzione aziendale.
Si pone pertanto la necessità di assegnare esplicitamente al Dipartimento di Prevenzione un ruolo aziendale attivo in fase di individuazione delle attività, degli obiettivi e degli indicatori dell’attività di prevenzione e di formalizzazione delle modalità incentivanti previste nei Patti con la Medicina Generale.
L’incentivazione prevista per gli MMG risulta per lo più definita a prestazione (ad esempio, effettuazione della vaccinazione antinfluenzale) ed è codificata in termini di notula cartacea (fee for service). Per confronto, si richiama come l’attuale contratto (8) dei medici generalisti inglesi preveda specifici punteggi graduabili anche per le attività preventive svolte sul singolo individuo e registrate dall'MMG nel proprio software ambulatoriale (ad esempio, copertura con vaccinazione antinfluenzale dei pazienti con diabete, cardiopatia ischemica, BPCO, asma; tenuta di una registrazione individuale sullo screening citologico; registrazione dello stato di fumatore e counselling antifumo).
Questo studio presenta alcuni limiti. Il materiale cartaceo sui Patti aziendali prodotto dai servizi amministrativi delle Aziende è redatto con il linguaggio della contrattualistica amministrativa. Obiettivi, target ed azioni degli interventi di sanità pubblica rispetto a cui gli MMG sono coinvolti e incentivati non sono sempre esplicitati chiaramente; questo rappresenta allo stesso tempo un limite ed un gap da colmare. Oltre a questo, l’intervista telefonica rivolta ai Dipartimenti di Prevenzione ha trovato alcuni limiti di partecipazione (76%)..
Lo studio PASSI ha recentemente creato le condizioni utili per “leggere” il coinvolgimento in fatto di prevenzione degli MMG a livello aziendale e regionale. Il nostro studio ha rilevato che virtualmente tutti i Patti per la salute esprimono linee di indirizzo di carattere preventivo anche se solo raramente incentrati sui principi della EBP. In tal senso, la partecipazione degli MMG, partners a forte potenzialità nella prevenzione, non sempre risulta orientata verso interventi basati su prove di efficacia. Questo fatto si può parzialmente spiegare con la partecipazione marginale dei Dipartimenti di Prevenzione alla preparazione dei Patti. I Patti sono strumenti essenziali per rendere operativa ed efficace la prevenzione, attraverso il coinvolgimento degli MMG, e devono in futuro arrivare a concretizzare una più stretta integrazione tra i Servizi di Prevenzione e quelli di cura primaria sia a livello regionale che aziendale. I successivi incontri del Collegio dei Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione hanno tuttavia avviato di fatto un processo di discussione e apprendimento tra pari, che potrebbero concretizzare in breve termine una strategia comune per la preparazione di Patti aziendali in linea con l’approccio della EBP.

Ringraziamenti: si ringraziano per la collaborazione i coordinatori regionali (Silvia Milani, Mauro Ramigni) per il Veneto dello Studio PASSI e il Presidente del Collegio dei Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione (Massimo Valsecchi).

Riferimenti bibliografici
1.  Evidence-Based Prevention in Italia (http://www.epicentro.iss.it/ebp/news.asp).
2.  Piano Nazionale Prevenzione 2005-7 (http://www.epicentro.iss.it/...).
3.  Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 2000; primary sources Cochrane Tobacco Addiction Group trials register and the Cochrane Controlled Trials Register.
4.  Fleming MF, Manwell LB, Barry KL, et al. Brief physician advice for alcohol problems in older adults. A randomized controlled community- based trial. Journal of family practice 1999;48(5):378-84.
5.  Hillsdon M, Thorogood M. A systematic review of physical activity promotion strategies. Br J Sports Med 1996;30:84-9.
6.  Tang JL, Armitage JM, Lancaster T, et al. Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free living subjects. BMJ 1998;316:1213-20.
7.  Guide to Community Preventive Services - versione italiana (http://www.epicentro.iss.it/...).
8.  UK General Practitioners Contract Quality Indicators (http://www.dh.gov.uk/...).