Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

maggio 2007

Esposizioni a paracetamolo esaminate dal centro antiveleni di Milano nei mesi di gennaio e febbraio 2007

Franca Davanzo1, Laura Settimi2, Fabrizio Maria Sesana1, Pietro Carbone2, Maurizio Bissoli1, Marcello Ferruzzi1, Rossana Borghini1, Tania Giarratana1, Angelo Travaglia1, Francesca Assisi1, Paola Moro1, Sergio Manfrè1, Paolo Severgnini3, Ilaria Rebutti1, Antonella Pirina1 e Tiziana Della Puppa1
1 Centro Antiveleni di Milano, Ospedale Niguarda Cè Granda, Milano
2 Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
3 Dipartimento Ambiente, Salute, Sicurezza, Università degli Studi dell’Insubria, Varese

Il paracetamolo (acetaminofene) è un analgesico-antipiretico di ampio utilizzo e con un buon profilo di sicurezza (1). Tuttavia, esposizioni in sovradosaggio ad alte dosi possono provocare gravi danni epatici con esiti anche fatali (1-3). Alcuni studi hanno recentemente documentato una elevata frequenza di esposizioni accidentali in soggetti in giovane età pediatrica, principalmente dovuti ad assunzione incontrollata per incapacità di intendere e ad errori terapeutici (3-5).
Osservazioni analoghe a quanto segnalato in letteratura sono state riportate dal Centro Antiveleni (CAV) di Milano, cui pervengono annualmente circa 800 richieste di consulenza per esposizioni a paracetamolo (6). In considerazione della propria esperienza operativa, questo stesso Centro ha suggerito una serie di misure per la prevenzione delle esposizioni per errore terapeutico, quali la colorazione diversificata dei blister delle confezioni in supposte e l’ingrandimento delle scritte che ne identificano il dosaggio; l’apposizione sulle diverse confezioni di icone specifiche (ad esempio, bambino che gattona per le supposte da 125 mg, bambino che cammina per i 250 mg, ragazzo con pallone sotto braccio per i 500 mg, adulto che legge un libro per 1.000 mg); una più evidente differenziazione tra i prodotti in sciroppo ed in gocce (6).
Recentemente il CAV di Milano ha avviato un’attività di collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) per una sistematica revisione ed analisi dell’insieme della casistica raccolta (circa 50.000 consulenze, di cui circa il 35% riferite a farmaci). Nelle fasi iniziali di questa attività, una particolare attenzione è stata dedicata alla revisione dei nuovi casi di esposizione a prodotti a base di paracetamolo, al fine di verificare la sussistenza delle precedenti segnalazioni.
In questo contributo vengono descritte le osservazioni effettuate dal CAV di Milano in riferimento a questo farmaco nei mesi di gennaio e febbraio 2007.
La casistica di interesse è stata estratta su base giornaliera dall’archivio informatizzato del CAV di Milano utilizzando la parola chiave “Farmaci” ed i codici ATC (International Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) che identificano il paracetamolo da solo ed in associazione con altri principi attivi (N02BE01, N02BE51, N02BE71). Per ogni caso è stata stimata la dose assunta ed è stata presa visione delle circostanze di esposizione e degli effetti riportati. Su questa base, ogni caso è stato classificato in termini di esposizione volontaria, per assunzione a scopo autolesivo o per automedicazione incongrua; accidentale, per assunzioni dovute a incapacità di intendere e volere, specificando se in dose terapeutica (inferiore a 15 mg/kg) o in sovradosaggio (15 o più mg/kg); errore terapeutico, specificando se dovuto a sovradosaggio, via di somministrazione o scadenza del farmaco; reazione in corso di terapia, per effetti non previsti e diversi da quelli desiderati, manifestatisi a seguito di assunzione a dosi terapeutiche.
Nei mesi di gennaio e febbraio 2007, il CAV di Milano ha esaminato 214 casi di esposizione a farmaci contenenti paracetamolo. Dieci di questi sono stati esclusi perché riferiti ad assunzione di paracetamolo in dose terapeutica, ma associata ad altro farmaco tossicologicamente rilevante (3 casi), oppure perché il motivo della consulenza è risultata essere una richiesta di informazione (7 casi).
Per i 204 casi inclusi nell’analisi, le richieste di consulenza sono state effettuate da privati cittadini (34%), da figure sanitarie extraospedaliere (14%) e da servizi ospedalieri (52%).e mostrato in Tabella 1, le circostanze di esposizione sono risultate accidentali per il 71% dei casi e intenzionali per il 27%. Il rimanente 1% è risultato costituito da tre casi con reazione avversa in corso di terapia e da una persona con circostanza di esposizione non nota. Tra le esposizioni accidentali, sia l’incapacità di intendere che l’errore terapeutico sono stati riportati come motivo di esposizione per circa il 50% dei casi. L’esposizione in sovradosaggio è stata rilevata per l’86% (61/71) dei casi dovuti a errore terapeutico e per il 64% (47/73) dei casi con assunzione per incapacità di intendere.
Circa il 63% (128 soggetti) della casistica esaminata ha presentato un’ età inferiore ai 6 anni. Per questi soggetti le esposizioni sono risultate tutte di tipo accidentale e dovute in simile proporzione ad errore terapeutico e ad incapacità di intendere. Il sovradosaggio è stato riportato per il 90% (56/62 ) dei casi da errore terapeutico e per il 68% (45/66) dei casi esposti per incapacità di intendere. uenza delle esposizioni accidentali è risultata decrescere in funzione dell’età. Per circa il 79% dei casi con età superiore ai 19 anni l’esposizione è risultata di tipo intenzionale.
Le formulazioni del farmaco più frequentemente riportate sono state quelle in compresse/confetti/capsule (30%), seguite dalle formulazioni in supposte (26%) e sciroppo (16%) (Tabella 2). Per il 18% dei casi non è stato riportato il tipo di formulazione. Tra gli esposti in modo intenzionale, le formulazioni in compresse/confetti/capsule sono risultate le più frequentemente riportate (68% dei casi) mentre, tra gli esposti in modo accidentale, la formulazione più frequentemente riportata è stata quella in supposte (34% dei casi). Tra i soggetti con esposizione accidentale dovuta ad errore terapeutico, la formulazione in supposte è stata riportata per il 61 % dei casi, di cui circa l’ 88% (38/43) esposti in sovradosaggio. Con l’esclusione di cinque soggetti, tutti i casi esposti per errore terapeutico in sovradosaggio sono risultati bambini con età inferiore ai 6 anni. In contrasto con questa osservazione, la formulazione in sciroppo è risultata più frequentemente riportata per esposizioni dovute ad incapacità di intendere (49% dei casi).
Sebbene per la maggior parte (84%) dei 204 dei pazienti esaminati non siano stati rilevati segni o sintomi associabili all’esposizione a paracetamolo, per circa il 57% di questi è stato prescritto almeno un intervento terapeutico, con particolare riferimento alla prevenzione dell’assorbimento.
Il caso più grave rilevato durante il periodo in esame è stato un bambino di 4 anni con danno epatico e renale manifestatosi a seguito di somministrazione ripetuta di oltre 150 mg/kg in 24 ore della formulazione in sciroppo. I sintomi rilevati per gli altri casi hanno compreso ipotermia, pirosi gastrica, sopore e vomito.
Le osservazioni preliminari effettuate dal CAV di Milano nei mesi di gennaio e febbraio 2007 sono in accordo con quanto riportato in letteratura (3-5) e tendono a confermare le precedenti segnalazioni basate sull’esperienza operativa dello stesso Centro (6). Un confronto preliminare dei dati rilevati durante il breve periodo in esame con quanto descritto per l’intera casistica da farmaci esaminata dal CAV di Milano nel 2004 (circa 11.000 casi) (7) permette di evidenziare la rilevanza che l’errore terapeutico in età pediatrica sembra assumere per il paracetamolo. Infatti, mentre per la casistica generale circa il 36% delle esposizioni a tutti i farmaci risulta di tipo accidentale, circa il 26% dei casi è costituito da soggetti con età inferiore ai 6 anni e l’errore terapeutico per sovradosaggio viene riportato per il 12% dei casi appartenenti alla stessa classe di età, le rispettive percentuali rilevate per gli esposti a paracetamolo risultano essere pari al 70%, 63% e 48%. Analogamente a quanto indicato in un recente studio condotto in Israele (5), le osservazioni qui riportate risultano anche indicative di un'associazione tra esposizioni in sovradosaggio e somministrazione di formulazioni in supposta.
I dati presentati in questo contributo, sebbene estremamente limitati, forniscono un chiaro esempio del tipo di informazione e delle opportunità di approfondimento che possono derivare da una sistematica revisione ed analisi dei dati raccolti dai CAV. In Italia, tuttavia, questi Centri utilizzano modalità di rilevazione e gestione dei dati eterogenee tra loro, rendendo problematica l’integrazione delle informazioni rilevate. In considerazione di questi aspetti, l’attività di collaborazione avviata tra l’ISS ed il CAV di Milano, cui perviene circa il 60% dell’insieme della richieste di consulenza sottoposte ai CAV, si propone come modello di riferimento per la messa a punto di procedure standard condivisibili dai diversi Centri e per l’implementazione di un sistema di sorveglianza delle esposizioni pericolose, in grado di produrre informazioni di interesse in vari ambiti di sanità pubblica.

Riferimenti bibliografici
1.  American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics 2001;108:1020-4.
2.  Rowden AK, Norvel J, Eldridge DL, et al. Acetaminophen poisoning. Clin Lab Med 2006;26(1): 49-65.
3.  Mahadenevan SD, McKiernan PJ, Kelly DA. Paracetamol induced hepatotoxicity. Arch Dis Child 2006; 91(7):598-603.
4.  Angalakuti MV, Coley KC, Krenzelok EP. Children’s acetaminophen exposures reported to a regional poison control center. Am J Health Syst Pharm 2006;63(4):323-6.
5.  Bilenco N, Tessler H, Okbe R, et al. Determinants of antipyretic misuse in children up to 5 years of age: a cross-sectional study. Clin Ther 2006;28(5):783-93.
6.  Davanzo F, ina A. Uso incongruo del farmaco: esperienza del Centro Antiveleni (CAV) di Milano. Anno 2000. In: Rosse, gialle, verdi, o blu: Pillole o Caramelle? Ovvero Guida per un uso corretto e consapevole dei farmaci. Roma: Movimento Consumatori; 2005.
7.  Davanzo F, Settimi L, Carbone P, et al. Esposizioni a farmaci ed a sostanze di abuso prese in esame dal Centro Antiveleni di Milano nel 2004. Roma: Istituto Superiore di Sanità (Rapporti ISTISAN) (in stampa).