Bollettino epidemiologico nazionale

Sorveglianza sindromica di infezione acute dell'apparato respiratorio e di rash cutanei nell'area metropolitana genovese, luglio 2008-gennaio 2009

Filippo Ansaldi^1,2, Andrea Orsi¹, Fiorella Altomonte², Giuseppe Bertone², Roberto Carloni³, Laura Valle¹, Paolo Moscatelli², Ermanno Pasero², Marco Comaschi², Paola Oreste⁴, Paolo Durando^1,2 e Giancarlo Icardi^1,2

¹Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Genova

²Azienda Ospedaliera Universitaria "San Martino", Genova

³Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Liguria, Genova

⁴Dipartimento Salute e Servizi Sociali, Regione Liguria, Genova

Nel luglio del 2007 la regione Liguria ha promosso un progetto per l’implementazione di un sistema di sorveglianza sindromica in grado di rilevare tempestivamente, attraverso l’analisi dei dati di accettazione dei Pronto Soccorso (PS) dell’ospedale di riferimento regionale “San Martino” di Genova, la presenza di: cluster di sindromi simil-influenzali (ILI) e di infezioni delle basse vie respiratorie (LRTI); casi di rash maculo-papulare e vescicolare accompagnati da febbre; cluster di gastroenteriti non emorragiche; casi di sospetta epatite acuta. Il progetto prevedeva, inoltre, l’attuazione di un sistema di comunicazione con le istituzioni competenti, tra cui il Dipartimento Salute e Servizi Sociale della regione Liguria, i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, ospedali ed altre istituzioni coinvolte. Il sistema di feed-back informativo comprende sia report periodici che segnalazione di early warning, mediante e-mail ai referenti e agli operatori delle istituzioni coinvolte.

Il progetto si è articolato in una serie di fasi che hanno previsto sia l’individuazione delle definizioni operative delle sindromi e delle parole chiave da ricercare nei campi “anamnesi”, “quadro clinico” e “diagnosi di dimissione/ricovero” del software per la gestione del paziente afferente al PS del Dipartimento Emergenza Accettazione-DEA (Medtrack PS*) che la predisposizione e l’adeguamento degli strumenti informatici delle strutture di emergenza coinvolte nel progetto, al fine di “individuare” le sindromi precedentemente definite. L’analisi degli archivi storici dei dati sanitari di sorveglianza nazionale e regionale e delle attività dei PS hanno permesso di definire gli indicatori di attività (media mobile dell’incidenza nei 5 giorni precedenti, corretta per giorno della settimana) che garantissero le più elevate sensibilità e specificità. Il metodo utilizzato per il calcolo degli indicatori di attività e per la stima delle soglie di allerta è decritto in dettaglio in un precedente lavoro (1). A partire da luglio 2008 è quindi iniziata la raccolta prospettica e l’analisi dei dati.

In Figura 1 sono messi a confronto l’indicatore di attività delle ILI rilevate attraverso il sistema di sorveglianza sindromica, l’incidenza settimanale di ILI in Liguria registrata attraverso il sistema di sorveglianza dell’influenza basato sui medicisentinella (Influciri) (2) e i dati relativi alla sorveglianza virologica condotta nell’ambito del sistema nazionale di sorveglianza dell’influenza. Dalla fine della stagione 2007-08, l’attività delle ILI è rimasta ben al di sotto della soglia epidemica (1,66 casi/die) durante la stagione estiva (21 giugno-20 settembre, media: 0,39±0,29), nonostante la provata circolazione di adenovirus e virus parainfluenzali nel mese di settembre. Successivamente, alla fine del mese di ottobre, l’indicatore ha superato la soglia epidemica in concomitanza con il contemporaneo rilevamento di adenovirus e virus parainfluenzali nella popolazione dell’area metropolitana di Genova. Dalla fine di novembre il sistema di sorveglianza sindromica ha registrato un incremento degli accessi al PS per ILI: dal 28 novembre al 26 dicembre l’indicatore di attività ha superato per 13 giorni (45% del periodo di osservazione) la soglia epidemica. Nello stesso periodo si è osservata la circolazione di virus parainfluenzali, virus respiratorio sinciziale (RSV) e rhinovirus. A partire dal 27 dicembre si è osservato un incremento degli accessi al PS, che si è mantenuto costante al di sopra della soglia epidemica, raggiungendo nella 3a e 4a settimana del 2009 valori doppi rispetto alla soglia (3,72 accessi/die). L’incremento dell’incidenza delle ILI registrato dal sistema di sorveglianza sindromica è stato contemporaneo ai primi isolamenti di virus influenzali e di RSV che hanno intensamente circolato, contemporaneamente, durante la stagione invernale (a partire dal 21 dicembre).

Il sistema di sorveglianza sentinella dell’influenza (Influciri) non ha rilevato alcun evento o trend epidemiologicamente rilevante sino al 7 gennaio, quando è stato riportato il superamento della soglia, avvenuto nella 1a settimana 2009 (29 dicembre 2008 - 4 gennaio 2009). Nonostante l’aumento degli accessi per LRTI registrato negli ultimi mesi, la soglia epidemica è stata superata solo nel corso della 2a settimana del 2009, e successivamente l'incidenza si è attestata su valori prossimi alla soglia.

Per quanto riguarda la sorveglianza dei rash febbrili maculo-papulari, il quadro epidemiologico ligure degli ultimi 12 mesi è stato caratterizzato da un’intensa circolazione del virus del morbillo a partire da dicembre 2007 (3). Dopo il periodo marzo-luglio 2008, in cui è stato osservato un picco epidemico di rash maculo-papulare riconducibile all’intensa circolazione di virus del morbillo, prevalentemente da genotipo D4, nei mesi di agosto, settembre e ottobre gli accessi riportati dal sistema di sorveglianza sindromica hanno registrato un sensibile calo, con sporadico superamento della soglia epidemica e occasionale isolamento del virus. Successivamente, dalla fine del mese di ottobre, si è assistito ad una ripresa della circolazione del virus nell’area metropolitana genovese con il superamento della soglia epidemica per 18 giorni nel mese di novembre, 14 a dicembre e 13 a gennaio. Nello stesso periodo sono stati, inoltre, rilevati e caratterizzati 29 virus del morbillo dal laboratorio di riferimento regionale.

Sono attualmente in fase di valutazione i primi dati di incidenza delle gastroenteriti non emorragiche e dei casi di sospetta epatite acuta.

Nei primi 6 mesi (Figura 2) il sistema di sorveglianza sindromica ha mostrato una elevata sensibilità nel rilevare precocemente sia l’incremento di incidenza delle ILI riconducibile al virus influenzale, sia la ripresa di circolazione del virus del morbillo, anticipando quanto rilevato dai sistemi tradizionali di sorveglianza epidemiologica. Ha permesso, inoltre, di rilevare l’impatto della circolazione degli altri virus respiratori sugli accessi al PS, dato non rilevato e difficilmente stimabile mediante i sistemi di sorveglianza basati sui medici-sentinella. L’integrazione tra la sorveglianza sindromica e l’attività di rilevamento e caratterizzazione di laboratorio ha permesso di identificare precocemente la presenza di un incremento dell’incidenza delle sindromi considerate, definendone le caratteristiche epidemiologiche e l’eterogenea eziologia.

Riferimenti bibliografici

1. Ansaldi F, Orsi A, Altomonte F, et al. Emergency department syndromic surveillance system for early detection of 5 syndromes: a pilot project in a reference teaching hospital in Genoa, Italy. J Prev Med Hyg 2008;49(4):131-5.

2. Disponibile all'indirizzo: www.influciri.it

3. Ansaldi F, Icardi G. Rilevamento e caratterizzazione dei virus del morbillo in Liguria: continua circolazione del virus in Liguria e nelle Regioni limitrofe e comparsa di una nuova variante (http://www.epicentro.iss.it/focus/morbillo/morbillo.asp ).

(*) Medtrack è un nuovo sistema informatico in uso presso il Pronto Soccorso dell’Azienda Ospedale Università San Martino di Genova, che segue il paziente durante tutto il percorso assistenziale per migliorare e velocizzare l'attività del Pronto Soccorso stesso