Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

giugno 2009

Profili di comunità e piani di salute a livello di distretto sanitario.
L'esperienza in provincia di Trento, 2006-09

Laura Ferrari1, Pirous Fateh-Moghadam2 e Alberto Betta1

1 Direzione Igiene e Sanità Pubblica, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS), Trento

2Servizio di Educazione alla Salute e di Riferimento alle Attività Alcologiche, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS), Trento

 

 

Uno dei compiti dei servizi di prevenzione collettiva è rappresentato dall’analisi dei bisogni di salute della comunità al fine di permettere alle amministrazioni di valutare le soluzioni possibili e di costruire congiuntamente alleanze intersettoriali per affrontarli.

 

A tal scopo, una tappa fondamentale è costituita dalla costruzione del profilo di comunità, strumento necessario, ma da solo non sufficiente, per poter individuare e quindi affrontare in maniera razionale e condivisa i problemi prioritari di salute di una comunità (1). Il profilo di comunità deve essere in grado di offrire “a colpo d’occhio” informazioni sullo stato di salute di una popolazione, di identificare i problemi di salute e di individuare le aree prioritarie di intervento, al tempo stesso permettendo la partecipazione della comunità per la costruzione condivisa di piani di salute.

Per la costruzione di un profilo sono dunque necessari due tipi di dati:

  • quantitativi, che si riferiscono ad indicatori misurabili in grado di determinare la grandezza di un problema o di un aspetto di salute e la sua significatività statistica;
  • qualitativi, che raccolgono le opinioni della comunità al fine di aggiungere significato e profondità ai numeri o, in qualche caso, di suggerire un’area di interesse da precisare in seguito con dati quantitativi (2).

Il risultato finale della costruzione di un profilo di salute va oltre i confini della semplice descrizione dell’esistente. Si tratta infatti di mettere a disposizione degli enti locali uno strumento che dia loro la possibilità di partecipare alle scelte di sanità pubblica e di governarle, progettando interventi concreti nell’ambito di piani per la salute condivisi con la popolazione e con altri enti e istituzioni.

 

Nella Provincia Autonoma di Trento (500.000 residenti, unica ASL con 11 distretti) il progetto "Profili di salute" è stato avviato nel 2006 con la formazione di un gruppo di lavoro composto di medici, infermieri ed assistenti sanitari di tutti i distretti, coordinato dalla Direzione Igiene e Sanità Pubblica (l’equivalente dei Dipartimenti di Prevenzione/Sanità Pubblica nelle altre regioni italiane). La realizzazione del progetto è stata facilitata dall’inserimento dello stesso all’interno degli obiettivi specifici annuali che l’Assessorato alla salute e alle politiche sociali assegna alla ASL.

 

In una prima fase di attività del gruppo sono stati individuati i criteri di scelta degli ambiti e gli indicatori da includere nel profilo. A questo proposito è stato molto utile il riferimento all’esperienza dell’Association of Public Health Observatories del Regno Unito (3). In seguito è stato redatto un vademecum per la costruzione di un profilo a livello di distretto sanitario comprendente l’elenco degli ambiti scelti, gli indicatori (non più di 3 per ambito), le fonti e le modalità di acquisizione dei dati ed i possibili gruppi di interesse per ogni ambito. Parallelamente alla raccolta dei dati in un distretto pilota (Valle di Sole/Valle di Non) è stato organizzato un corso di formazione centrato sull’apprendimento di tecniche di raccolta, analisi e interpretazione di dati qualitativi, in particolare sul focus group, considerato lo strumento di punta per raccogliere, attraverso l’attivazione al suo interno di una dinamica di gruppo, informazioni che non potrebbero essere prodotte dalle interviste individuali. Nella costruzione dei profili di comunità è di straordinaria importanza il “punto di vista collettivo” che i focus group più di qualsiasi altra tecnica di indagine qualitativa riescono a produrre. La formazione prevedeva l’immediata sperimentazione delle conoscenze acquisite nel distretto pilota in cui sono stati realizzati, a cavallo tra il 2006 ed il 2007, oltre 20 focus group con l’obiettivo di ricerca fenomenologica mirante a riportare la visione della comunità sul concetto di salute, i suoi determinanti e i suoi problemi. A tale scopo sono stati identificati come referenti “qualificati”, per le proprie opinioni, percezioni, convinzioni e credenze, diversi gruppi d’interesse quali i sindaci, gli anziani, i giovani, gli immigrati, le donne, i commercianti e gli imprenditori, i sindacati, gli studenti, gli insegnanti, le associazioni di volontariato, le forze dell’ordine, i religiosi, gli operatori sanitari territoriali ed ospedalieri. Deduttivamente l’informazione dei focus group è stata prodotta da 4 domande (Secondo voi cos’è la salute? Quali sono, secondo voi, i problemi di salute più importanti nella vostra comunità? Quali sono, secondo voi, i fattori che determinano i problemi di salute più importanti nella vostra comunità? Secondo voi, sarebbe utile migliorare la partecipazione dei cittadini alle scelte che si fanno riguardo alla salute?).

 

L’analisi dei dati qualitativi è stata realizzata seguendo il metodo della long table analysis di Krueger (4). È stato fatto ampio uso della triangolazione, per cui si sono realizzate diverse letture indipendenti e da parte di personale con competenze professionali diverse. La categorizzazione dei dati è avvenuta anche all’esterno delle 4 grandi categorie deduttive definite come “domande dello studio”. Questo approccio induttivo non si è limitato al solo aspetto della raccolta di informazioni. Infatti, successivamente, la direzione del distretto pilota ha preso la decisione di approfondire il problema dell’esposizione ai pesticidi emerso come categoria nei focus group (la zona è famosa per la coltivazione delle mele), anche se dall’analisi quantitativa non risultavano particolari aumenti di patologie associabili all’uso di pesticidi. È attualmente in corso uno studio ad hoc per determinare l’esposizione della popolazione residente.

 

In questo modo è stato possibile coniugare formazione ed intervento reale ed integrare i dati quantitativi derivanti dai flussi informativi correnti con quelli qualitativi provenienti dalla comunità. I risultati sono stati restituiti alla comunità nel corso del 2007 tramite invio postale del profilo e nell’ambito di un’assemblea pubblica che ha visto una forte partecipazione comunitaria. Dall’esperienza pilota è tuttavia emersa la necessità di limitare le aree di indagine ed il numero di indicatori per giungere ad un profilo più snello e di facile consultazione per gli operatori e per i cittadini competenti.

 

Nel 2008, dopo l’esito positivo dell’esperienza pilota, si è deciso di estendere il progetto a tutti i distretti sanitari, pur limitando le aree di indagine ai più importanti ambiti contemplati nel Piano della Prevenzione Attiva della provincia di Trento. Inizialmente, nel corso di 4 workshop specifici, gli operatori sanitari hanno redatto un profilo di salute utilizzando i dati quantitativi per ciascun distretto, seguendo un modello comune e condiviso. Gli indicatori raccolti comprendono dati socio-demografici (ISTAT) su stili di vita ed adesione agli screening (sistema PASSI), maggiori cause di morbosità e mortalità (archivio schede di dimissione ospedaliera, pronto soccorso, mortalità), tumori (registro tumori) e coperture vaccinali (registro vaccinazioni). Dopo una preparazione specifica fatta agli amministratori, operatori sanitari e amministratori individuavano gli ambiti prioritari di intervento, attribuendo un punteggio da 1 a 3 a una serie di criteri discussi e condivisi (persone esposte al problema, persone colpite dal problema, anni di vita persi, percezione del problema da parte dei cittadini, presenza di diseguaglianze sociali, disponibilità di interventi efficaci di prevenzione, differenziale tra interventi già in essere e bisogno di interventi, criteri locali specifici). Purtroppo, solo pochi amministratori hanno partecipato al corso (circa il 10% degli invitati).

 

Estemporaneamente si è programmata la raccolta di dati qualitativi (ancora in corso), previo corso di formazione specifico realizzato sull’argomento con gli operatori socio-sanitari impegnati nella raccolta dei dati. È in corso una serie di interviste individuali con personaggi chiave di tutti i distretti (complessivamente 70 interviste) che verranno analizzate con il metodo descritto più sopra e i cui risultati verranno integrati nella parte quantitativa del profilo comunitario. Il profilo completo verrà poi presentato al comitato di distretto (organo di governo del distretto composto da amministratori locali e sanitari) per la discussione e la scelta delle priorità, in modo da realizzare quanto fatto a livello di esercitazione, nel laboratorio del corso. Sui problemi prioritari individuati verrà fornito un elenco di possibili interventi di provata efficacia da cui i distretti interessati potranno scegliere quello più adatto alla propria realtà. Per la fine del 2009 sono attesi i progetti degli interventi da realizzare nel 2010.

 

Dalla nostra esperienza possiamo concludere che, utilizzando i dati quantitativi derivanti dai flussi correnti e quelli qualitativi attraverso i focus group e interviste in profondità, è stato possibile realizzare un profilo di salute sintetico e di facile lettura. La necessità di limitare ambiti ed indicatori comporta il rischio di dare una visione incompleta e superficiale, ma tuttavia sufficiente a dare indicazioni per la pianificazione delle attività di sanità pubblica, lasciando spazio ad eventuali approfondimenti successivi.

 

La formazione “sul campo” degli operatori ha permesso di formare professionisti in grado di utilizzare strumenti di raccolta di dati qualitativi dalla popolazione. Questo approccio ha consentito la raccolta delle opinioni e preferenze della comunità, indispensabile per la costruzione di un profilo completo. In generale, il progetto ha permesso di diffondere sapere e cultura epidemiologica sul territorio e di incrementare l’uso capillare dei dati a livello territoriale.

 

La scarsa partecipazione degli amministratori locali al processo - in gran parte da ascrivere alla novità dell’approccio adottato e ad una normativa provinciale carente in termini di rapporti istituzionali con i rappresentanti delle comunità locali (sindaci) - dovrà essere migliorata con il supporto della parte politica (assessorato alla salute e alle politiche sociali).

 

Benché la formazione degli operatori, la diffusione della cultura epidemiologica sul territorio ed il coinvolgimento della comunità rappresentino valori in sé, il banco di prova finale del progetto sarà costituito dall’adozione, da parte delle amministrazioni locali, del profilo di salute per la costruzione di interventi per il miglioramento della salute della comunità.

 

Riferimenti bibliografici

1. Biocca M (Ed). Cittadini competenti costruiscono azioni per la salute - I Piani per la salute in Emilia-Romagna 2000-2004. Milano: Franco Angeli Editore; 2006.

2. Minnesota Department of Health’s Community Health Services Planning Manual - Guidelines for Local Public Health Agencies. CHS Plan Cycle 2002-2003.

3. Disponibile all'indirizzo: http://www.apho.org.uk/default.aspx

4. Krueger RA, Casey MA. Focus groups: a practical guide for applied research. 3rd ed. Thousand Oaks (CA): Sage Pubblications; 2000.