Bollettino epidemiologico nazionale

Gli studi qualitativi e il loro ruolo nel promuovere il progresso della salute pubblica

Alberto Perra

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Negli ultimi anni si è verificato un ricorso sempre più frequente all’indagine qualitativa finalizzata ad acquisire le conoscenze necessarie per l’azione in salute pubblica (1-2). Metodi di ricerca qualitativa, quali studio di documenti, osservazione passiva, osservazione partecipante, ma soprattutto intervista in profondità e focus group, sono diventati strumenti di lavoro ben standardizzati di molti operatori sanitari (3-4). Anche per la realizzazione degli studi sperimentali randomizzati e controllati (Randomised Controlled Trial-RCT o semplicemente trial) si fa sempre più ricorso ai metodi qualitativi, ad esempio per decidere quale sia l’outcome con la partecipazione dei potenziali beneficiari (5) o per misurarlo (6-7). Come spiegare questo progresso e questa maggiore sensibilità, soprattutto nel mondo degli operatori della salute pubblica, verso la ricerca qualitativa quando solo pochi decenni orsono tale ricerca veniva spesso definita per incertezza epistemologica “non-quantitativa”?

Da un punto di vista concettuale si può ipotizzare che il cambiamento sia cominciato già nel dopoguerra, quando l’OMS propose una nuova definizione di salute, intesa come “stato di completo di benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”, aprendo in tal modo a delle prospettive di “misura” della salute che tenessero conto di opinioni, percezioni, convinzioni e credenze delle singole persone, sempre associabili all’approccio tradizionalmente quantitativo di prevalenza o incidenza delle malattie.

La convinzione che l’approccio alla salute debba essere olistico è andato rafforzandosi negli ultimi decenni e con esso il ruolo affidato ai metodi qualitativi nell’identificazione dei problemi di salute ma anche nella valutazione degli interventi, in campo clinico individuale, nell'ambito della salute della collettività.

Oggi, la ricerca qualitativa riscuote sempre più interesse nella misura in cui si mostra capace di rispondere a domande alle quali i metodi quantitativi tradizionali rispondono male o affatto. Tali domande hanno in genere a che fare con il modo di vedere noi stessi nel rapporto con il mondo che ci circonda nei mille momenti della nostra vita; tale personale “modo di vedere” è in generale un forte determinante della nostra salute. Si spiega in tal modo l’obiettivo della ricerca qualitativa che si definisce come “lo sviluppo di concetti che ci aiutino a comprendere fenomeni in contesti naturali, assegnando la giusta enfasi ai significati, esperienze, punti di vista delle persone” (8). In certe situazioni, questa comprensione può diventare essenziale se si vogliono mettere in atto interventi di salute efficaci.

Su questa base concettuale in cui si ipotizza che la ricerca qualitativa, descrivendo il punto di vista delle persone, contribuisca alla comprensione dei fenomeni quantificati dalla ricerca “tradizionale” quantitativa, si sono venute creando diverse opportunità e modalità di integrazione fra i due approcci. Anche quando i risultati apparissero in conflitto, analisi più accurate possono al contrario condurre a conclusioni più robuste dello studio (9). Schematicamente si possono identificare almeno tre modalità di integrazione fra gli studi quantitativi e qualitativi (8, 10). Una prima opzione è costituita dall’utilizzare i metodi qualitativi preliminarmente rispetto a quelli quantitativi con l’intento di orientarne e ottimizzarne l’uso. Un esempio recente è costituito dalla sperimentazione del sistema di sorveglianza nutrizionale dei bambini della scuola primaria “OKkio alla SALUTE”, preceduto dalla realizzazione di uno studio qualitativo con focus group allo scopo di comprendere il grado di accettazione e le modalità di partecipazione desiderate da parte delle famiglie dei bambini. In altre situazioni, seconda modalità, l’uso dell’approccio quantitativo e qualitativo è contemporaneo e sinergico. È il caso sempre più frequente anche in Italia (come verrà documentato nei prossimi numeri del BEN, NdA) per la definizione dei profili di salute o di comunità e la successiva identificazione delle priorità di salute. Per selezionare tali priorità, a fianco di parametri tradizionalmente utilizzati nella ricerca quantitativa per definire l’importanza delle malattie, come prevalenza e incidenza, si utilizzano criteri qualitativi basati sulla percezione e sulle opinioni delle popolazioni interessate. Una terza modalità è rappresentata da situazioni dove la ricerca quantitativa non ha strumenti per spiegare meglio fenomeni complessi. Tale opportunità si presenta tipicamente quando siano in corso cambiamenti di strategia o di organizzazione dei servizi sanitari e a tal scopo sia necessario il punto di vista dei cittadini, professionisti sanitari e decisori. Un esempio significativo (cfr. p. iii, NdA) nel nostro Paese è costituito dal Progetto IGEA, mirante a promuovere la messa in funzione sul territorio nazionale di un modello di gestione integrata della malattia diabetica. Per indagarne l’accettabilità e mettere a punto le strategie di cambiamento, il Progetto ha realizzato focus group e interviste in profondità con persone con diabete e loro familiari, operatori sanitari a tutti i livelli e responsabili sanitari.

Tuttavia, viviamo in un’epoca in cui gli operatori sanitari si interrogano sempre più frequentemente sulla qualità dell’informazione su cui basano la propria azione, clinica o in salute pubblica o comunitaria; soprattutto nel campo della salute pubblica, a coloro che si apprestano a studiare degli interventi si presentano realtà complesse, non solo rispetto alla natura e al significato diverso che le persone anche nella stessa comunità possono assegnare a un particolare problema di salute, ma anche all’intervento stesso, la cui accettabilità, solo per citare un esempio, può essere estremamente variabile. Il successo di tali interventi quindi è legato alla capacità degli operatori nel reperire e nell’utilizzare la evidence di diversa provenienza: esperti, gruppi di interesse, utilizzatori, studi quantitativi come anche quelli qualitativi (11).

Nel campo della ricerca quantitativa, durante gli ultimi decenni, sono state messe a punto delle tecniche che permettono di valutare criticamente la qualità degli studi e della loro documentazione in letteratura, in maniera tale che ogni professionista possa facilmente sviluppare competenze per valutare criticamente la evidence a sua disposizione. In tale contesto, viene spontaneo porsi la domanda di quanto possa essere considerata evidence quella prodotta dagli studi qualitativi. Similmente a quanto è stato fatto per gli studi quantitativi, anche per gli articoli sulla ricerca qualitativa sono stati pubblicati diversi set di criteri e checklist per una loro valutazione critica (12-13). Pur senza entrare nel dettaglio, alcuni criteri ampiamente condivisi in letteratura dovrebbero essere considerati dai lettori nella valutazione critica degli articoli su studi qualitativi. Depongono a favore della qualità degli studi qualitativi la chiarezza con cui sono formulati gli obiettivi dell’indagine e le ipotesi di ricerca, il quadro teorico concettuale di riferimento, la scelta adeguata dei metodi di indagine utilizzati in rapporto agli obiettivi, che devono essere espliciti, sistematici e riproducibili. La scelta del campione è un indicatore importante di qualità. Ciò che conta non è la sua rappresentatività, così come la conosciamo dall’epidemiologia, ma la probabilità che i gruppi di popolazione da coinvolgere offrano una percezione/ opinione più completa possibile del fenomeno in studio. Sono da considerare attentamente anche i metodi utilizzati per l’analisi dei dati, come la tradizionale long table analysis ancora utilizzata per i focus group che producono una grande messe di dati non sempre facilmente analizzabile (14). Di particolare importanza è la triangolazione che consiste anche nella lettura dello stesso set di dati qualitativi effettuata indipendentemente da diverse persone anche con diverse professionalità o con diversi metodi di analisi.

In conclusione, la ricerca quantitativa classica quantifica eventi e fenomeni di interesse socio-sanitario, mentre quella qualitativa, studiando gli individui e il loro personale punto di vista, trova e documenta le ragioni di quegli eventi e fenomeni. Quando saputi usare sinergicamente, i due approcci costituiscono per gli operatori sanitari uno strumento utile non solo per migliorare la propria conoscenza dei problemi ma anche e soprattutto per ideare e progettare azioni con maggior probabilità di successo. Nonostante stia aumentando anche nel nostro Paese l’uso della ricerca qualitativa per la salute pubblica, l’interesse e l’offerta di formazione da parte delle istituzioni impegnate nella promozione della salute pubblica potrebbe aumentarne ulteriormente l’uso e ottimizzare i risultati dell’integrazione con la ricerca quantitativa.

Riferimenti bibliografici

1. Sandelowski M. Using qualitative research. Qual Health Res 2004;14(10): 1366-86.

2. Huston P, Rowan M. Qualitative studies: their role in medical research. Can Fam Physician 1998;44:2453-8.

3. Sofaer S. Qualitative research methods. Int J Qual Health Care 2002;14(4):329-36.

4. Cohen D, Crabtree B. Qualitative research guidelines project. 2006. Disponibile all'indirizzo: http://www.qualres.org/ 

5. Ziebland S, Featherstone K, Snowdon C, et al. Does it matter if clinicians recruiting for a trial don't understand what the trial is really about? Qualitative study of surgeons' experiences of participation in a pragmatic multi-centre RCT. Trials 2007;8:4.

6. Sturt J, Hearnshaw H, Farmer A, et al. The diabetes manual trial protocol. A cluster randomized controlled trial of a self-management intervention for type 2 diabetes. BMC Fam Pract 2006;7:45.

7. Woolhead GM, Donovan JL, Dieppe PA. Outcomes of total knee replacement: a qualitative study. Rheumatology 2005;44(8):1032-7.

8. Pope C, Mays N. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health service research. BMJ 1995;311:42-5.

9. Moffatt S, White M, Mackintosh J, et al. Using quantitative and qualitative data in health services research. What happens when mixed method findings conflict? BMC Health Serv Res 2006;8;6:28.

10. Morgan DL. Practical strategies for combining qualitative and quantitative methods: applications to health research. Qual Health Res 1998;8(3):362-76.

11. Mays N, Pope C, Popay J. Systematically reviewing qualitative and quantitative evidence to inform management and policy-making in the health field. J Health Serv Res Policy 2005;10(Suppl 1):6-20.

12. Rychetnik L, Frommer M, Hawe P, et al. Criteria for evaluating evidence on public health interventions. Epidemiol Community Health 2002;56(2):119-27.

13. Greenhalgh T, Taylor R. How to read a paper: papers that go beyond numbers (qualitative research). BMJ 1997;315:740-3.

14. Krueger RA, Casey MA. Focus groups: a practical guide for applied research. Thousand Oaks (CA):Sage Publications; 3rd Ed. 2000.