Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

ottobre 2009

Epidemie di morbillo nella provincia di Lodi (Lombardia) del 1997 al 2008

Eva Rossetti, Maria Lucia Panceri, Giovanni Marazza, Rita Brugnoli e Annamaria Belloni

Servizio di Medicina Preventiva nelle Comunità, ASL di Lodi

 

 

Il piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (1), approvato nel 2003, prevedeva, in accordo con gli obiettivi della regione europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2), l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita entro il 2007. A livello europeo è stato stimato che, per eliminare il morbillo, la proporzione di suscettibili non deve superare il 15% nei bambini di età inferiore ai 5 anni, il 10% nei bambini tra 5 e 9 anni e il 5% nelle fasce di età successive. Nonostante gli sforzi compiuti, in molti Paesi europei, tra cui l'Italia (dove vi è stato un aumento della copertura vaccinale dall’84% del 2003 all’88% del 2006 nei bambini di due anni e l’introduzione di routine della seconda dose), continuano a verificarsi epidemie (3-6).

 

Nel territorio della ASL della provincia di Lodi, suddiviso in 3 distretti, con una popolazione variabile tra 197.163 (1997) e 227.195 abitanti (2008), si sono verificati 3 picchi epidemici di morbillo negli anni 1997, 2002-03 e 2008.

 

I dati sono stati raccolti in base alle segnalazioni di caso di morbillo pervenute alla ASL di Lodi, nell’ambito del sistema di sorveglianza delle malattie infettive. A partire dal 2003 si è proceduto, per tutti i casi segnalati, anche all’inchiesta epidemiologica e dal 2008 all’accertamento sierologico su ogni caso segnalato, utilizzando i kit per la diagnosi su saliva, sangue o urine predisposti dal Laboratorio di riferimento nazionale dell’Istituto Superiore di Sanità (7).

 

L’epidemia del 1997 si è verificata a un solo anno di intervallo rispetto alla precedente del 1995, quando erano stati segnalati 417 casi; l’intervallo di tempo è però sufficientemente lungo per poterlo considerare come evento epidemico a sé stante. Nel 1997, tra il 4 gennaio e il 26 agosto, sono stati riportati 159 casi: 5 casi avevano meno di 1 anno di età, 57 casi (36%) avevano un'età inferiore a 10 anni, 69 casi (43%) un’età tra 10 e 19 anni e 28 casi un’età superiore a 19 anni. L’età mediana dei casi è stata di 13 anni (range 0-51 anni). L’incidenza annuale nella popolazione è stata di 80/100.000 abitanti (Figura 1), mentre le incidenze specifiche per fascia d’età sono state di 344/100.000 abitanti nella fascia di età tra 0 e 9 anni e di 367/100.000 abitanti tra 10 e 19 anni. Solo 3 casi risultavano essere stati vaccinati con una dose di vaccino, nessuno con 2 dosi. In quell’anno, nella ASL di Lodi, la copertura vaccinale per almeno una dose di vaccino antimorbillo era del 64% a 24 mesi di età, del 40% a 10 anni e del 68% a 11 anni (Figura 2).

 

Negli anni 1998-2001 è stato raggiunto sia il minimo storico del numero di segnalazioni/anno (incidenza sempre inferiore a 5 casi per 100.000 abitanti), sia la durata massima del periodo interepidemico che, in precedenza, non aveva mai superato i tre anni (Figura 1). La seconda epidemia, occorsa nel 2002-03, è stata caratterizzata da due picchi epidemici (il primo, tra febbraio e luglio 2002, di 61 casi, il secondo tra novembre 2002 e giugno 2003 di 67 casi) con caratteristiche molto simili che ne consentono l’analisi come fosse un unico evento epidemico.

 

 

 

L'età più colpita è stata quella tra i 9 e i 10 anni (46 casi; 36% dei casi) con un’incidenza annuale media di 30,5 casi/100.000 abitanti (Figura 1); nella fascia di età 0-9 anni è stata di 186/100.000 abitanti e nella fascia d’età 10-19 anni di 98/100.000 abitanti.

 

Centodue casi frequentavano comunità scolastiche e due soggetti, per i quali non è stato possibile risalire alla fonte diretta del contagio, erano operatori sanitari; di questi, uno (41 anni) con mansioni di operatore di ambulanza, l’altra (28 anni) infermiera professionale.Dalle 67 inchieste epidemiologiche effettuate sui casi del secondo picco epidemico è, inoltre, emerso che 18/67 casi appartenevano a 8 focolai in ambito familiare; 21 casi facevano parte di 5 focolai in ambito scolastico.

 

Solo 4 casi sui 128 avevano ricevuto una singola dose di vaccino contro il morbillo e nessuno risultava vaccinato con 2 dosi. L’analisi della distribuzione territoriale dei casi indica che la maggior incidenza annua di malattia (65 casi/100.000 abitanti) si era verificata nel distretto in cui la popolazione target (1-<18 anni) era meno vaccinata contro il morbillo (58,8%), mentre l’incidenza più bassa (14 casi/100.000 abitanti) si osservava nel distretto dove la percentuale di vaccinati era più alta (74% dei soggetti 1-<18 anni). La copertura vaccinale in tutta la ASL per almeno una dose era del 75,2% a 24 mesi di età e del 55,7% a 10 anni (Figura 2).

 

Nell’ultima epidemia, verificatasi tra gennaio e agosto 2008, sono stati segnalati 34 casi probabili di morbillo, di cui 3 (12,5% dei campioni esaminati) poi risultati infezioni da virus della rosolia dopo l'accertamento di laboratorio. Dei 31 casi sospetti di morbillo, 24 sono stati confermati con accertamento sierologico risultato positivo; 5 soggetti, in quanto contatti, non sono stati indagati; 2 hanno rifiutato di sottoporsi all’analisi. In un ragazzo di 17 anni è stata dimostrata coinfezione tra virus del morbillo e della rosolia. Sei soggetti (19,3%) svolgevano un lavoro a contatto con il pubblico (educatore, commessi). Sono stati identificati 5 focolai, tutti familiari, con non più di 2 casi per focolaio. Nei 23 giorni precedenti all’esordio dei sintomi 4 soggetti avevano viaggiato in altri Paesi europei (Francia, Germania, Irlanda, Spagna) e 6 in altre regioni d’Italia (Emilia-Romagna, Piemonte, Veneto, Liguria, Sicilia).

 

L’età mediana dei casi è stata di 20 anni (range 0-36 anni); 7 soggetti avevano un'età inferiore a 10 anni (incidenza 35/100.000 abitanti) con un caso di età minore di un anno, 8 tra 10 e 19 anni (40/100.000) e 16 casi tra 20 e 30 anni (incidenza 65/100.000). L’incidenza annuale nella popolazione è stata di 14 casi/100.000 abitanti (Figura 1).Quattro soggetti sono stati ospedalizzati, solo uno con complicanze: una ragazza di 20 anni con encefalomielite. Nessuno era stato vaccinato con 2 dosi di vaccino antimorbillo, mentre 2 soggetti (6% dei casi) avevano ricevuto una dose. Al 1° gennaio 2008 la copertura vaccinale nella popolazione della ASL di Lodi per una dose di vaccino antimorbillo a 24 mesi di età era del 97%, a 10 anni del 94% e nella popolazione 1-<18 anni del 91%; la copertura per 2 dosi a 6 anni era del 90% e nella popolazione 6-18 del 62%.

 

Le misure attuate per il contenimento dell’infezione sono state:

  • la tempestiva proposta vaccinale a tutti i contatti dei casi potenzialmente suscettibili;
  • l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione a tutti gli utenti degli ambulatori vaccinali fino a 40 anni di età che non risultavano essere mai stati vaccinati per morbillo;
  • l’attuazione di una campagna informativa e di sensibilizzazione nei confronti dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta per la segnalazione dei casi sospetti in tempo utile alla messa in atto degli interventi successivi;
  • una corretta e puntuale gestione del sistema di sorveglianza e profilassi dei contatti.

Le coperture per coorti di nascita, già ad un buon livello nella ASL di Lodi, sono state ulteriormente incrementate, nel corso del 2008, anche per le coorti fino a 1-<18 anni (Figura 2).

Questi dati confermano che:

  • anche in una popolazione con coperture elevate nella fascia di età 1-<18 anni, il virus del morbillo mantiene una circolazione molto alta;
  • i dati relativi all’età mediana di comparsa della malattia nell’ epidemia del 2008 evidenziano che la fascia di età più a rischio diventa quella tra i 20 e i 40 anni, composta da soggetti mai vaccinati, non raggiunti da immunità naturale, che spesso viaggiano e fre-quentano luoghi affollati. Si può, altresì, ipotizzare che la variazione dell’età mediana di comparsa della malattia tra il 1997 e il 2002-03 con un abbassamento da 13 a 9 anni fosse dovuta alla breve distanza (1 anno) tra l’epidemia del 1997 e quella del 1995; quest’ultima avrebbe infatti già naturalmente protetto le fasce d’età più basse;
  • è importante la conferma di laboratorio nei casi indice che consente di escludere dall’indagine i casi di altra malattia esantematica;
  • è sempre possibile un’esposizione professionale nei lavoratori della sanità confermando anche la possibile trasmissione intranosocomiale del virus. Un evento simile si è infatti riscontrato quest’anno con la comparsa di un piccolo focolaio di morbillo che ha coinvolto due bambini ricoverati e la madre di uno di questi (caso indice).

Riferimenti bibliografici

1. Conferenza Stato-Regioni. Seduta del 13 novembre 2003. Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita.

Disponibile all’indirizzo: www.ministerosalute.it/imgs

2. WHO Europe. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region Strategic Plan 2005-2010. Disponibile all’indirizzo: www.euro.who.int/Document/E87772.pdf

3. Muscat M, Bang H, Glismann S. Measles is still a cause for concern in Europe. Euro Surveill 2008;13(16):pii=18837.

4. Filia A, De Crescenzo M, Seyler T, et al. Measles resurges in Italy: preliminary data from September 2007 to May 2008. Euro Surveill 2008;13(29):pii=18928.

5. Filia A, Barale A, Malaspina S, et al. Focolai di morbillo in Italia, gennaio 2006-febbraio 2008. Inserto BEN - Not Ist Super Sanità 2008;21(3):iii-iv.

6. Filia A, Giambi C, Bella A, et al. Sorveglianza del morbillo e della rosolia congenita e stato di avanzamento del piano nazionale di eliminazione, gennaio 2009. Disponibile all'indirizzo: http://www.epicentro.iss.it/ben/2009/febbraio/2.asp

7. Ministero della Salute. Lettera circolare del 20 aprile 2007. Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita: istituzione di un sistema di sorveglianza speciale per morbillo. Disponibile all’indirizzo: www.epicentro.iss.it/focus/...