Bollettino epidemiologico nazionaleIl sistema Passi: un'importante fonte informativa per il monitoraggio delle disuguaglianze
Valentina Minardi1, Stefano Campostrini2, Giuliano Carrozzi3, Valentina Possenti1, Lara Bolognesi3, Letizia Sampaolo3, Diego Sangiorgi4 e Stefania Salmaso1
1Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma
2Dipartimento di Statistica, Università degli Studi Ca' Foscari, Venezia
3Dipartimento di Sanità Pubblica, AUSL Modena
4Dipartimento di Sanità Pubblica, AUSL Cesena
I determinanti sociali sono fattori noti nell'implicare importanti differenze di salute, e come tali costituiscono una sfida per la sanità pubblica mondiale del terzo millennio. Il loro impatto sullo stato di salute degli individui, in termini di prevenzione, comparsa e guarigione delle malattie e delle disabilità, è stato ampiamente dimostrato sia in Paesi ad alto che a basso reddito (1). Ciononostante, permane un dibattito aperto su quali siano le fonti di informazione più idonee a incoraggiare e supportare l'adozione di politiche di intervento efficaci, in particolare sugli effetti prodotti dai determinanti sociali e la loro modifica nel corso del tempo. Per soddisfare alcune di queste esigenze informative, sistemi di sorveglianza come quello recentemente sviluppato in Italia, denominato PASSI* (2, 3), possono essere ritenuti fonti importanti. Nel presente intervento si analizzano, relativamente ai risultati del pool di ASL partecipanti al sistema PASSI tra aprile 2007 e marzo 2008 (primo anno di rilevazione), alcuni aspetti inerenti i differenziali di salute con particolare riferimento a:
- indicatori individuali come lo status socio-economico;
- differenze territoriali e geografiche;
- accessi differenziati ai servizi sanitari ed efficacia e impatto differenziali degli interventi di salute in sotto-gruppi di popolazione.
Il PASSI è un sistema di sorveglianza che indaga in modo continuato aspetti relativi allo stato di salute (salute percepita, prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare e di sintomi di depressione), alle abitudini di vita (alimentazione, attività fisica, fumo, alcol), all’offerta e all’utilizzo dei programmi di prevenzione (screening oncologici, vaccinazione contro rosolia e influenza) e alla sicurezza stradale e domestica. Un campione di residenti di 18-69 anni viene estratto casualmente dagli elenchi delle anagrafi sanitarie, stratificandolo per sesso e classi di età. Personale delle ASL, specificatamente formato, effettua interviste telefoniche mensili con un questionario (2).
Nei primi 12 mesi di rilevazione sono state raccolte oltre 30.000 interviste. Le analisi sono state effettuate, con il software STATA 9.0, su dati pesati per correggere eventuali differenze tra gli strati di campionamento per sesso ed età rispetto alla popolazione del pool di ASL partecipanti. I confronti tra sottopopolazioni sono stati effettuati mediante analisi uni e bivariate e le associazioni tra le diverse variabili in studio sono state verificate tramite regressione logistica multivariata.
Per valutare gli effetti delle disuguaglianze individuali è stata analizzata la sezione del questionario PASSI relativa ai sintomi di depressione (basata sul PHQ-2) (4). Sono state analizzate 29.573 interviste e la percentuale di rispondenti che dichiarano sintomi di depressione è stata stimata pari all’8,9% (IC 95% 8,5-9,4%). I sintomi di depressione risultano più frequenti nelle persone di età più elevata (18-34 anni: 6,5%, 35-49: 8,5%, 50-69: 11,6%), di sesso femminile (M: 5,6%, F: 12,3%), con basso livello di istruzione (nessun titolo/elementare: 16,1%, media inferiore: 9,6%, media superiore: 7,4%, laurea: 5,4%), con difficoltà economiche (molte: 20,7%, qualche: 8,8%, nessuna: 5,3), che vivono da sole (12,3 vs 8,7%) e non lavorano con regolarità (12,3 vs 6,7%). Oltre alle caratteristiche demografiche, determinanti sociali quali difficoltà economiche e livello di istruzione sono risultati significativamente associati con la presenza di sintomi di depressione, e ciò è confermato dall’analisi multivariata che considera ulteriori variabili di influenza (5).
Tenendo presente le differenze
geografiche, si è valutata la percentuale degli intervistati che ha
dichiarato di rispettare sempre o quasi sempre il divieto di fumare nei
luoghi pubblici o nei luoghi di lavoro. A fronte di un valore medio di pool
di ASL dell’85,0% per i luoghi pubblici e dell’85,4% per i luoghi di lavoro
al chiuso, come mostrato a scopo esemplificativo nella Figura, questo
indicatore presenta un’elevata variabilità geografica. Un gradiente
Nord-Sud risulta evidente: nella Provincia Autonoma di Trento si registra il
valore più alto (95,8%) e il più basso nella regione Sicilia (69,1%), con
differenze statisticamente significative.
Si riporta lo screening del collo dell’utero come ultimo esempio. Per verificare l’accesso differenziale agli interventi di prevenzione da parte della popolazione straniera, sono state analizzate le interviste (6.609) raccolte dalle regioni partecipanti al sistema del Nord Italia, dove si registra una più ampia presenza di immigrati. Il 65,6% delle donne straniere dichiara di aver fatto un Pap test a scopo preventivo negli ultimi 3 anni: un valore significativamente più basso di quello riportato per le italiane (83,9%) e appena al di sopra del livello accettabile (65%) (6). Le donne straniere ricevono una minore attenzione da parte della ASL e degli operatori sanitari in termini di promozione dello screening: il 18,7% delle immigrate non ha mai ricevuto alcun suggerimento (lettera di invito, consiglio del medico o campagna informativa) rispetto al 4,7% delle italiane. In particolare, solo il 40,3% delle donne straniere ha ricevuto il consiglio del medico contro il 63,5% delle italiane; rispettivamente il 56,3% contro il 73,9% ha ricevuto la lettera di invito della ASL e il 45,0% contro il 71,4% ricorda di aver visto una campagna informativa. Nell’analisi multivariata, i determinanti sociali, quali il livello di istruzione, la cittadinanza e le difficoltà economiche, risultano essere estremamente associati con l’aver effettuato un Pap test secondo le linee guida. La correlazione più forte si nota per la presenza o meno dell’intervento di promozione, seguito dalla cittadinanza e dalle difficoltà economiche (Tabella).
Nonostante non nascano specificamente per indagare e monitorare l’ambito dei determinanti sociali e i loro effetti sulla salute, i sistemi di sorveglianza di popolazione quali il PASSI possono considerarsi a ragione importanti fonti di informazione e monitoraggio nel tempo delle disuguaglianze sociali.Si è ad esempio dimostrato come la depressione sia ancora fortemente influenzata dalle disuguaglianze sociali, che il divieto di fumare nei luoghi pubblici risenta di un’applicazione regionalizzata o che persistano importanti differenze per l'accesso ai servizi di prevenzione da parte di alcuni sottogruppi di popolazione (7).
Un valore aggiunto in termini conoscitivi può essere poi ricavato a fronte di opportune integrazioni con differenti fonti di dati. In particolare si auspica la possibilità di collegare risultati di sorveglianza a quelli di sistemi specializzati sui determinanti sociali (come i dati del censimento) o sugli esiti di malattie (ad esempio, i registri ospedalieri).Ciò non esclude l’ipotesi che l’attuale configurazione dei sistemi di sorveglianza possa essere modificata in futuro anche al fine di soddisfare al meglio le esigenze informative legate alle disuguaglianze sociali, in particolare in merito alla raccolta di dati più precisi su indicatori specifici e sui programmi/interventi mirati alla loro riduzione.
Sicuramente oggi nei dati PASSI non si può ancora cogliere appieno l’elevato valore del dato di sorveglianza finché esso non restituirà l’informazione principale che è deputato a fornire e per cui è stato congegnato, ossia la rappresentazione dei cambiamenti e delle tendenze evolutive nel tempo. L'analisi dei diversi aspetti di salute toccati dalla sorveglianza, in associazione con i determinanti sociali, si riveleranno poi di particolare interesse quando troveranno regolare attuazione politica e interventi tesi a ridurre le disuguaglianze in ambito sanitario. Inoltre, le informazioni relative ai determinanti sociali saranno tanto più preziose se lette e utilizzate al livello in cui quelle azioni di intervento saranno attuate che, nel caso italiano, corrisponde alla sede regionale o addirittura locale, cosa consentita dal sistema PASSI, grazie alla rilevazione locale e protratta nel tempo.
Ringraziamenti
Si ringraziano i coordinatori regionali e aziendali, gli intervistatori e coloro che hanno risposto alla rilevazione e F.R. Meduri e M. Bolli per il supporto organizzativo.
Riferimenti bibliografici
1. WHO. Closing the gap in a generation. Final report. Final report of the commission on social determinants of health. Disponibile all'indirizzo: www.who.int/...
2. Gruppo Tecnico di coordinamento del Progetto di sperimentazione del Sistema di sorveglianza PASSI. Sistema di Sorveglianza PASSI. Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità (Rapporti ISTISAN 07/30).
3. Gruppo Tecnico di coordinamento del Progetto di sperimentazione del Sistema di sorveglianza PASSI. Sistema di sorveglianza PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia): risultati 2007. Roma: Istituto Superiore di Sanità (Rapporti ISTISAN 09/31).
4.Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The patient health questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care 2003;41(11):1284-92.
5. Binkin N, Gigantesco A, Ferrante G, et al. Depressive symptoms among adults 18-69 years in Italy: results from the Italian behavioural risk factor surveillance system. Int J Public Health 2009 (in press).
6. Ministero della Salute. Linee-guida elaborate dalla Commissione onco-logica nazionale in applicazione di quanto previsto dal Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996, relativo all’azione programmata “Prevenzione e cura delle malattie oncologiche”, concernenti l’organizzazione della prevenzione e dell’assistenza in oncologia. Gazzetta Ufficiale n. 127 del 1° giugno 1996.
7. Chiu LF. Inequalities of access to cancer screening: a literature review. Sheffield, NHS Cancer Screening Programmes; 2003 (Cancer Screening Series n. 1). Disponibile all'indirizzo: www.cancerscreening.nhs.uk/publications/cs1.pdf
(*) Progetto realizzato con il supporto finanziario del Ministero della Salute - Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie