Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

giugno 2010

Impatto dell'abitudine al fumo sulla mortalità in Puglia nel 2007

Enzo Coviello1, Maria de Palma2, Giovanni Caputi2, Cinzia Germinario2 e il Gruppo di lavoro PASSI della regione Puglia*

1Unità di Statistica ed Epidemiologia, ASL BAT, Andria (BT)

2Dipartimento di Scienze Biomediche, Sezione di Igiene, Università di Bari, Osservatorio Epidemiologico Regionale Puglia, Bari

 

Il PASSI è un sistema di sorveglianza che mette a disposizione di regioni e ASL informazioni dettagliate su comportamenti e stili di vita che hanno rilevante influenza sulla salute come l’abitudine al fumo, il consumo di alcol, le abitudini alimentari, la sedentarietà (1). Poiché queste informazioni sono indispensabili per programmare e valutare interventi, una parte essenziale del lavoro è la comunicazione dei dati a coloro che possono decidere se e come attuare misure di prevenzione. Tuttavia, una difficoltà della comunicazione sta nel fatto che i decisori e i cittadini potrebbero guardare ai dati PASSI come componenti di un profilo sociologico della comunità, piuttosto che come componenti dello stato di salute della popolazione, e tale spostamento di prospettiva è favorito dalla scarsa consapevolezza del rapporto tra fattore di rischio o fattore protettivo e problema di salute.

 

Un’informazione che incorpori la frequenza del fattore di rischio e l’associazione tra tale fattore e lo stato di salute renderebbe più comprensibili e utili i dati PASSI. Misure di questo tipo sono state introdotte negli anni ’50 del secolo scorso e sviluppate nell’arco di 40 anni di ricerca, e vanno sotto il nome di misure d’attribuzione o di impatto potenziale. Esse consentono di valutare l’effetto di una esposizione in termini di nuovi casi di malattia o di mortalità e i potenziali vantaggi di programmi di prevenzione diretti a ridurla o ad eliminarla (2).

 

Lo scopo di questo lavoro è quello di calcolare, per la popolazione pugliese, la mortalità attribuibile al fumo, il comportamento tra quelli sopra indicati con i più rilevanti effetti negativi sulla salute.

 

Per il calcolo dei decessi attribuibili al fumo è stato utilizzato il SAMMEC, un programma di pubblico dominio, sviluppato dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta. Tale applicazione calcola i decessi, per maschi e femmine, in base alle prevalenze di fumatori ed ex fumatori nelle fasce di età 35-64 e 65 e oltre, ed al numero di decessi relativi a 19 cause di morte fumo correlate, applicando i rischi relativi di morte per queste patologie dei fumatori e degli ex fumatori ricavati da un ampio studio prospettico americano (3).

 

L’applicazione, inoltre, è in grado di calcolare gli anni di vita potenziale persi attribuibili al fumo, in base alla speranza di vita per sesso ed intervalli quinquennali di età.

 

Le prevalenze in Puglia dei fumatori, in età compresa tra 35 e 64 anni, sono stimate a partire dai dati raccolti dal sistema PASSI nel 2009. Le prevalenze di fumatori nella popolazione di oltre 65 anni sono di fonte ISTAT (4). Per le 19 cause di morte fumo correlate, sono stati utilizzati i dati di mortalità dell’ISTAT relativi ai residenti in Puglia nel 2007, ultima rilevazione disponibile (5).

 

Infine, per gli anni di vita potenziale persi, dati dalla differenza tra età di morte e speranza di vita, è stata utilizzata la speranza di vita al 2007, riportata nelle tavole di sopravvivenza ridotte.

 

Dai decessi verificatisi in Puglia nel 2007 si stima che 3.763 siano attribuibili al fumo (Tabella). Circa il 90% di questi ha riguardato gli uomini e solo poco più di un decimo le donne. Negli uomini, la metà dei decessi fumo correlati è stata causata da tumori, oltre un terzo dal solo tumore del polmone, mentre tra le donne la proporzione dei decessi, rispettivamente per cause neoplastiche, cardiovascolari e respiratorie, è all’incirca sovrapponibile (un terzo per ciascuna categoria). Un numero elevato di decessi attribuibili al fumo si verifica per ostruzione cronica delle vie aeree, nell’ambito delle malattie respiratorie, e per malattie ischemiche del cuore nell’ambito delle cardiovascolari. Considerando il totale dei decessi verificatisi in Puglia nel 2007, poco più di 17.000 in ciascuno dei due generi, si può stimare che nel complesso l’11% dei decessi sia causato dall’esposizione al fumo. Peraltro, tale percentuale è molto più alta negli uomini, dove sfiora il 20%, rispetto alle donne in cui raggiunge solo il 2,5%.

 

 

Rispetto alla normale aspettativa di vita i pugliesi hanno perso, a causa del fumo, oltre 54.000 anni di vita nel 2007, poco più dell’85% di questi ha interessato gli uomini. In termini di anni di vita potenziale persi i tumori hanno un impatto maggiore delle altre cause, in quanto i decessi si verificano in età mediamente più precoce di quanto accade per le altre malattie fumo correlate e in particolare per le malattie respiratorie (Figura).

 

 

Il calcolo dell’impatto del fumo sulla salute con il metodo SAMMEC è periodicamente effettuato dai CDC (6). Stime relative a 40 Paesi sviluppati sono disponibili in rete (7). In Italia risultati analoghi sono stati pubblicati relativamente a tutta la popolazione italiana (8) e a quella toscana (9). Lo studio italiano ha stimato la mortalità attribuibile al fumo con il metodo SAMMEC e il metodo di Peto (10), ottenendo con quest’ultimo stime leggermente inferiori, ma sostanzialmente confrontabili a quelle del primo. Tale constatazione dà supporto all’opinione che la mortalità attribuibile stimata dal SAMMEC sia sufficientemente affidabile (11).

 

In questo lavoro sono stati utilizzati gli ultimi dati disponibili di mortalità e di prevalenza di fumatori in Puglia, questi ultimi riferibili a un periodo di circa un anno successivo ai primi. Tuttavia è improbabile che la prevalenza dei fumatori nella fascia di età 35-64 anni relativa al 2007 sia apprezzabilmente diversa da quella utilizzata in questa indagine. Nella classe di età 65 e oltre si è utilizzata la prevalenza di fumatori indicata dall’ISTAT, non essendo al momento disponibili i dati del sistema PASSI d’Argento. Per identificare la condizione di fumatore l’ISTAT adopera una definizione meno sensibile di quella del sistema PASSI. È verosimile che a causa di questa differenza la prevalenza di fumatori stimata da PASSI d’Argento risulti più alta di quella adoperata in questo studio e di conseguenza si sarebbe calcolata una mortalità attribuibile al fumo superiore a quella riportata. Più rilevante è il fatto che, considerando le cause di morte fumo correlate, la mortalità dipende dall’esposizione al fumo avvenuta nei decenni precedenti, prevalenze verosimilmente diverse da quelle utilizzate, per cui i valori ottenuti forniscono uno scenario approssimato ma plausibile. Questo scenario consente di riconoscere più facilmente i guadagni di salute che si otterrebbero se si riducesse la prevalenza di fumatori.

 

A causa degli alti rischi relativi associati all’esposizione al fumo e dell’alta percentuale di esposti nella popolazione, i risultati ottenuti dal calcolo della mortalità attribuibile al fumo sono impressionanti. Essi esprimono in modo drammatico quali esiti a livello di popolazione possono essere ricondotti a questa abitudine e allo stesso tempo mostrano quanto i programmi di contrasto al tabagismo siano prioritari per la lotta a molti tipi di tumore e di malattie croniche.

 

Benché il maggior numero di morti e di anni di vita potenziale persi attribuibili al fumo sia dovuto al tumore del polmone, le stime di impatto associate al lungo elenco delle cause di morte fumo correlate documentano che gli effetti di questa esposizione sono ben lungi dall’essere limitati a questo solo tumore e coinvolgono in misura rilevante altre nove neoplasie e un ampio spettro di malattie cardiovascolari e respiratorie croniche e invalidanti. Bisogna aggiungere la considerazione che sono stati considerati solo gli effetti dovuti all’esposizione al fumo attivo degli adulti. Non sono stati calcolati i morti in epoca perinatale attribuibili al fumo della madre durante la gravidanza né quelli causati dall’esposizione al fumo passivo, che avrebbero contribuito a rendere ancora più grave il quadro delle conseguenze sulla salute.

 

Rispetto alla gravità dei danni che fanno del fumo la più importante causa di morte prematura colpisce il fatto che i dati del sistema PASSI indichino che quasi tutti gli ex fumatori abbiano smesso di fumare da soli e che un supporto assolutamente insufficiente o del tutto assente sia stato loro offerto dai servizi delle ASL. Per la Puglia, in particolare, fa riflettere che gli stessi dati rivelino che l’attenzione degli operatori sanitari a questo problema sia più bassa del livello nazionale e che i divieti di fumare nei luoghi pubblici siano meno rispettati che nel resto del Paese (1).

 

Benché gli effetti nocivi del fumo siano noti da tempo, ed esistano politiche e programmi efficaci per ridurre la frequenza di fumatori (12), è possibile che decisori politici, opinione pubblica e gli stessi operatori sanitari non abbiano ancora un’adeguata consapevolezza dell’entità delle conseguenze della elevata prevalenza di fumatori. A più di 20 anni dalla Carta di Ottawa, resta ancora aperta la sfida sulla ricerca delle informazioni più utili per convincere i decisori, soprattutto i settori non sanitari, dell’importanza di fattori come il fumo per la salute umana. Indicatori, come il rischio relativo e la prevalenza, che da soli non evidenziano le conseguenze sulla salute e le implicazioni concernenti le politiche ed i programmi di intervento, possono rappresentare una barriera. Invece, le stime dell’impatto del fumo a livello di popolazione, come quelle che abbiamo utilizzato, dovrebbero essere maggiormente impiegate nella comunicazione.

 

Riferimenti bibliografici

1. Gruppo Tecnico di coordinamento del Progetto di sperimentazione del sistema di sorveglianza PASSI. Sistema di sorveglianza PASSI. Rapporto nazionale PASSI 2008. www.epicentro.iss.it/passi/report_2008.asp 

2. Benichou J, Palta M. Rates, risks, measures of association and impact. In: Ahrens W, Pigeot I (Eds). Handbook of epidemiology. Berlin: Springer; 2005. p. 91-146.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking-attributable mortality, morbidity, and economic costs (SAMMEC): adult SAMMEC. http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/index.asp

4. ISTAT. Health for all - Italia (aggiornato a 27 gennaio 2009). www.istat.it/sanita/Health/ 

5. ISTAT. Cause di morte - anno 2007. www.istat.it/dati/dataset/20100129_00/

6. Centers for Disease Control and Prevention. State specific smoking attributable mortality and years of potential life lost-United States 2000- 2004. MMWR 2009;58(02):29-33.

7. www.ctsu.ox.ac.uk/deathsfromsmoking/

8. Gorini F, Chellini E, Querci A, et al. Impatto dell’abitudine al fumo in Italia nel 1998: decessi e anni potenziali di vita persi. Epidemiol Prev 2003;27(5):285-90.

9. Regione Toscana. Informazioni statistiche. Morti per causa (anno 2000). http://ius.regione.toscana.it...

10. Peto R, Lopez D, Boreham J, et al. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339:1268-78.

11. Pérez-Rìos M, Montes A. Methodologies used to estimate tobaccoattributable mortality: a review. BMC Public Health 2008; 8:22.

12. Osservatorio fumo, droga, alcol. Linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo (edizione 2008). www.iss.it/ofad/

 

Nota

(*) Coordinatori aziendali del Gruppo di lavoro PASSI: Valerio Aprile, Rosita Cipriani, Addolorata De Luca, Antongiulio Pollice, Stefano Termite