Bollettino epidemiologico nazionale

L'attuazione e la valutazione del piano nazionale di prevenzione 2010-12 fra continuità e innovazione

Stefania Vasselli per il Gruppo Tecnico del Progetto CNESPS (ISS) di supporto al Piano Nazionale di Prevenzione*

Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

Il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP), generato dall’intesa del marzo 2005 tra Ministero della Salute, regioni e province autonome, ha rappresentato un punto di svolta nella programmazione sanitaria del nostro Paese, per la scelta delle regioni di investire ulteriormente nell’area della prevenzione, per la sperimentazione di una governance compartecipata, attraverso il Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) del Ministero della Salute, e per la decisione di subordinare la programmazione alle conoscenze disponibili, cioè di messa in atto di una strategia basata sulle prove (evidence based policy). L’intesa del 2005 aveva previsto 11 linee operative principali (rischio cardiovascolare, recidive degli accidenti cardiovascolari, complicanze del diabete, obesità, screening oncologici per cervice uterina, mammella, colon-retto, vaccinazioni, incidenti stradali, infortuni sul lavoro e incidenti domestici), un apposito finanziamento, complessivamente di 440 milioni, di cui 240 quale “vincolo d’uso” sulla quota del riparto CIPE (Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica) destinata al raggiungimento degli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale, e un meccanismo di verifica del raggiungimento degli obiettivi fissati. Di conseguenza, ogni regione ha rendicontato annualmente sullo stato d’avanzamento dei propri lavori e il CCM ne ha certificato i risultati ottenuti. Il Piano, adottato nel 2005 e, inizialmente, valido per un triennio, è stato prorogato per due volte, fino alla recente stipula del nuovo PNP 2010-12.

La realizzazione dei primi piani di prevenzione del Paese è stata accompagnata da una valutazione di processo che ha permesso di rilevare alcuni aspetti importanti, quali: la grande variabilità della qualità della progettazione tra le regioni e tra le diverse aree di intervento identificate dal Piano; le insufficienze riconducibili a carenze in fase di pianificazione anche per quelle linee progettuali relative a interventi già collaudati o comunque meno innovativi (ad esempio, screening, vaccinazioni); le numerose criticità riguardanti la definizione degli obiettivi, e quindi dei risultati attesi, generici e non sempre valutabili, l’accezione di attività di prevenzione prevalentemente limitata alla prevenzione primaria e quindi alle funzioni tradizionalmente svolte dai dipartimenti di prevenzione delle ASL.

Il nuovo PNP approvato con l’intesa tra governo, regioni e province autonome del 29 aprile 2010, ha tenuto conto in gran parte di queste istanze. Di fatto, l’azione preventiva è vista ora secondo un’ottica sempre più multidisciplinare e intersettoriale, non centrata unicamente sui dipartimenti di prevenzione, con ambiti di intervento notevolmente estesi rispetto al passato, come evidenziato in Tabella, e con implicazioni, quindi, anche per la pianificazione che necessariamente richiederà più tempo e risorse. Ancora, migliorare le competenze in fatto di pianificazione costituisce l’obiettivo del supporto richiesto al Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) in un progetto finanziato dal Ministero della Salute-CCM che include un processo formativo e autoformativo dei tecnici incaricati di studiare e redigere i piani regionali di prevenzione (PRP). Infine, la condivisione della metodologia e dei criteri per il monitoraggio e la valutazione dei PRP dovrà portare alla corretta, regolare e progressiva valutazione del raggiungimento degli obiettivi di salute e a tale scopo si prevede un impianto valutativo innovativo.

La valutazione è, infatti, un requisito irrinunciabile dell’azione pubblica, a cui è fortemente correlato il successo dei programmi e degli interventi messi in campo. Come tale, la valutazione deve essere prevista e adeguatamente pianificata direttamente all’interno dei documenti di programmazione ed essere messa in atto prima, durante e dopo la realizzazione del progetto stesso. In particolare, secondo il modello del PCM (project cycle management), condiviso all’interno del percorso formativo, la valutazione consiste in una verifica della pertinenza, efficienza, efficacia, impatto, fattibilità (anche economica e finanziaria) e sostenibilità di un progetto, allo scopo di misurare i traguardi raggiunti rispetto agli obiettivi programmati e di usare l’esperienza acquisita per migliorare il disegno e il funzionamento del progetto medesimo, in corso d’opera o nel futuro. Il PNP 2010-12 fa propria tale logica, confermando, rafforzando e sistematizzando alcuni elementi che già caratterizzavano il processo valutativo del precedente PNP ed enfatizzando ancor più il suo orientamento alla “valutazione di sviluppo e mirata all’azione”, proprio al fine di assicurare partecipazione e trasparenza in tutte le fasi e sostegno all’azione attraverso la verifica di processo e di risultato, anche ai fini della riprogrammazione. In pratica, la valutazione si prefigge tre obiettivi principali: 1) promuovere la qualità della programmazione regionale; 2) sostenere la qualità dell’azione in sanità pubblica; 3) permettere la certificazione 2010, 2011 e 2012 dei PRP.

I primi due obiettivi sono perseguiti attraverso il progetto CCM-CNESPS di supporto al PNP, il cui fine è proprio quello di dar vita ad un percorso formativo e autoformativo centrato sulle competenze di progettazione e valutazione degli interventi, che abbia anche come prodotto la messa a punto dei PRP. Attraverso la formazione in presenza e la partecipazione alla comunità di pratica (www.comunitapnp.it) è infatti possibile, non solo condividere le varie fasi di questo processo, ma anche monitorarne progressivamente i risultati, attraverso l’utilizzo di strumenti di autovalutazione elaborati e condivisi nel corso del percorso formativo che ha coinvolto circa 130 tecnici regionali e ministeriali. Riguardo al terzo obiettivo, ovvero la certificazione del PNP, l’oggetto della valutazione è diverso a seconda delle fasi di attuazione del PNP, nel corso dei tre anni della sua vigenza, ed esattamente:

• per il primo anno (2010), oggetto di valutazione sono i PRP formalmente adottati dalla regione (valutazione ex ante);
• per gli anni successivi (2011e 2012) oggetto di valutazione sono lo stato di avanzamento nell’attuazione degli interventi programmati e i risultati ottenuti rispetto agli obiettivi dichiarati, secondo i piani di valutazione definiti all’interno degli stessi PRP.Da un punto di vista pratico, così come disposto dall’intesa, il processo di valutazione si avvierà parallelamente a quello di elaborazione e di attuazione dei PRP.

Tale scelta risponde a varie esigenze: concretizzare, in fase sia di ideazione sia di realizzazione degli interventi, i principi chiave dell’azione in sanità pubblica (evidenza di efficacia, modalità di lavoro per obiettivi, misurazione dei risultati); sostenere il perseguimento degli obiettivi di salute fissati dal PNP, coerentemente ai risultati in itinere conseguiti; adempiere agli obblighi certificativi dettati dall’intesa.

Riguardo ai criteri di valutazione, la valutazione ex ante introdotta dall’intesa è finalizzata a confermare che i PRP adottati dai competenti organi regionali da un lato siano metodologicamente validi e valutabili anche sotto il profilo della qualità metodologica oltre che della concreta attuazione degli interventi e dall’altro prevedano, dal punto di vista contenutistico:

• la continuità delle attività del PNP 2005-07 e successive proroghe, in termini di completamento degli obiettivi non ancora raggiunti e di consolidamento/estensione di quelli raggiunti;
• lo sviluppo di ciascuna delle macro aree individuate dal PNP 2010-12 (medicina predittiva, prevenzione universale, prevenzione nella popolazione a rischio, prevenzione delle complicanze e delle recidive di malattia) e, all’interno di esse, di un congruo numero di linee di intervento con il coinvolgimento di una quota significativa del target potenziale, fatta salva l’inclusione dell’intervento medesimo nei livelli essenziali di assistenza o in altri atti di pianificazione nazionale o regionale;
• la messa a regime delle attività di sorveglianza previste dal PNP 2010-12, in quanto strumento essenziale di conoscenza ad uso della programmazione, del monitoraggio, della valutazione e della riprogrammazione del piano stesso.

Il PNP 2010-12 costituisce la naturale evoluzione del vecchio piano, seppure con aspetti innovativi che attengono ai contenuti, come l’ampiezza e le caratteristiche del concetto di prevenzione ma anche ai metodi, come la valutazione già operativa in fase propedeutica (valutazione ex ante).

(*) Gruppo Tecnico del Progetto CNESPS di supporto al Piano Nazionale di Prevenzione: Alberto Perra, Stefania Salmaso, Roberto D’Elia, Antonio Federici, Nicoletta Bertozzi, Roberto Carloni, Maria Donata Giaimo, Maria Concetta Ladalardo, Fulvio Longo, Luciano Marchiori, Giuseppe Salamina, Susanna Lana