Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

settembre 2010

Sorveglianza delle infezioni da salmonella nella regione Lombardia, 2005-09

Mirella Pontello1, Giuliana Sala1, Monica Trovato1, Anna Guaita1, Alessandra Piatti1, Anna Pavan2 e laboratori referenti ASL*

1 Dipartimento di Sanità Pubblica, Microbiologia, Virologia, Università degli Studi di Milano

2Struttura Profilassi Malattie Infettive e Igiene Alimenti e Nutrizione, Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia, Milano

 

Le fonti informative sulla diffusione delle malattie infettive, ivi comprese quelle di origine alimentare, sono rappresentate dal sistema delle notifiche dei casi sintomatici e da specifici sistemi di sorveglianza, su base volontaria, basati sulle attività di laboratorio. Tra questi, Enter- Net Italia è il sistema attualmente attivo nel nostro Paese (1) per la sorveglianza sui patogeni enterici; a livello europeo la rete Enter-Net è stata incorporata in un network sulle Food and Water Borne Diseases and Zoonosis (FWD), cui il sistema italiano è strettamente connesso (2, 3).

 

Nella regione Lombardia è attivo dal 2009 un nuovo modello organizzativo della sorveglianza Enter-Net che prevede stretti rapporti di collaborazione fra i laboratori di microbiologia che isolano gli stipiti batterici, i laboratori referenti ASL e il centro di riferimento regionale. La novità è rappresentata dall'identificazione di nodi intermedi della rete a livello delle 15 ASL lombarde; tali punti di riferimento - in funzione della situazione locale e delle risorse disponibili - sono rappresentati soprattutto da laboratori di sanità pubblica e in alcuni casi da laboratori ospedalieri. Secondo l’iter concordato, i laboratori che effettuano gli isolamenti inviano gli stipiti batterici e la relativa scheda epidemiologica ai laboratori referenti della rispettiva ASL e questi ultimi procedono alla completa tipizzazione sierologica, almeno dei sierotipi più frequenti di Salmonella, e all’inserimento tempestivo dei dati nel database di Enter-Net. I laboratori referenti delle ASL sono inoltre tenuti ad inviare al centro di riferimento regionale, attivo presso il Dipartimento di Sanità Pubblica, Microbiologia, Virologia dell’Università degli Studi di Milano (noto come CEPIS**) i ceppi per i quali - secondo criteri concordati con i laboratori della rete lombarda - possono rendersi necessarie ulteriori analisi; più esattamente vengono inviati al CEPIS:

  • uno ogni 20 ceppi di Salmonella isolati (a prescindere dal sierotipo) per il monitoraggio delle resistenze agli antimicrobici;
  • tutti i ceppi di S. napoli e di S. choleraesuis (in quanto sierotipi ritenuti di particolare interesse a livello regionale);
  • tutti i ceppi di Listeria monocytogenes;
  • tutti i ceppi di Shigella spp.

Il centro regionale ha quindi il compito di completare le analisi microbiologiche (tipizzazione sierologia di sierotipi poco frequenti o di dubbia classificazione) o di caratterizzare a livello intra-sierotipo (tecniche molecolari quali la Pulsed Field Gel Electrophoresis, PFGE) gli stipiti isolati da situazioni epidemiche o sospette tali, mentre il monitoraggio della sensibilità agli antimicrobici viene effettuato solo su un campione di stipiti. Al centro regionale competono anche attività di analisi e reporting dei dati regionali e funzioni di aggiornamento periodico, nonché di feedback informativo.

 

A un anno di distanza dall’introduzione del nuovo modello organizzativo si è deciso di fare il punto della situazione esaminando i dati raccolti dal sistema di sorveglianza Enter-Net nel periodo 2005-09. A tale fine abbiamo selezionato i dati degli isolamenti di Salmonella, che rappresenta l’agente patogeno più frequente, e operato un confronto con i dati derivanti dalle notifiche dei casi di salmonellosi non tifoidea.

 

In totale, nel periodo 2005-09, al sistema Enter-Net sono state riportate segnalazioni relative a 6.121 isolamenti di Salmonella da campioni di origine umana. Il numero di isolamenti di Salmonella dal 2005 al 2009 ha subito un significativo incremento, delineando un netto trend di crescita: 840 isolamenti nel 2005, 768 nel 2006, 834 nel 2007, 1.334 nel 2008, fino a 2.345 nel 2009. Sottolineiamo che il notevole incremento osservato è, a nostro parere, influenzato dal nuovo modello organizzativo introdotto a livello regionale più che da un reale incremento dell’incidenza dei casi; si tratta quindi di un aumento della sensibilità del sistema che contiamo di consolidare nei prossimi anni.

 

 

Il sierotipo isolato più frequentemente (Figura) è S. typhimurium (837, 35,7%), seguito dalla variante monofasica di S. typhimurium caratterizzata dalla formula antigenica incompleta 1,4(5)i:- (318, 13,6%) e da S. enteritidis (278, 11,8%). Tra gli altri sierotipi quelli identificati con significativa frequenza sono S. napoli, S. derby, S. hadar, S. infantis e S. london, per i quali, con proporzioni e tempistiche d’incremento differenti, è stato osservato un trend di crescita nei cinque anni; per tutti gli altri sierotipi, quali S. anatum, S. bovismorbificans, S. brandendurg, non si sono registrate significative variazioni annuali.

 

Il dato più significativo è rappresentato dall'emergenza della variante monofasica di S. typhimurium, che in realtà, in base ai dati della letteratura (4, 5), non può essere considerato un vero nuovo "sierotipo". Le informazioni raccolte mediante la scheda evidenziano che la variante monofasica è stata isolata con maggior frequenza da bambini della classe d’età 1-5 anni (52%) (49% per S. typhimurium e 31,3% per S. enteritidis) e che l’infezione è gravata da un più alto tasso di ospedalizzazione (33% circa vs 26,9% di S. enteritidis). Questa differenza osservata tra la distribuzione per classi di età delle infezioni sostenute da S. typhimurium e dalla variante monofasica (considerate insieme) e quella relativa ai casi da S. enteritidis risulta significativa (p < 0,001), facendo presumere diverse modalità di esposizione al contagio.

 

Nel periodo esaminato, le segnalazioni al sistema Enter-Net di S. typhimurium e della sua variante monofasica, che complessivamente rappresentano oltre il 50% degli isolamenti di Salmonella, sembrano caratterizzate da trend opposti (rispettivamente in discesa e in salita) (Figura); tuttavia si deve tener conto che tale dato potrebbe essere influenzato da un mancato riconoscimento, per le tecniche di tipizzazione applicate, della variante 1,4(5)i: - da parte di alcuni laboratori che potrebbero aver identificato e riportato come S. typhimurium anche gli stipiti caratterizzati dalla formula antigenica incompleta. Considerando solo gli stipiti appartenenti ai sierotipi più rappresentati (S. typhimurium, variante monofasica e S. enteritidis), lo spettro di sensibilità/ resistenza agli antimicrobici, in base a quanto riportato sulla scheda di accompagnamento per 3.046 ceppi su 3.907 (77,96%), mette in evidenza che:

  • per S. typhimurium, su un totale di 1.799 ceppi esaminati, è stata riscontrata monoresistenza nel 33,07% e resistenza a più di un antibiotico nel 45,6%;
  • per la variante monofasica di S. typhimurium (552 stipiti testati) la monoresistenza e poliresistenza sono riportate rispettivamente nel 31,7% e nel 59,8%;
  • nel caso di S. enteritidis (695 stipiti testati) la frequenza del carattere di monoresistenza (38,3%) è più elevata di quello di poliresistenza (9,78%).

Sul tema delle resistenze agli antimicrobici si deve tuttavia sottolineare che i dati derivano da test effettuati dai laboratori periferici con tecniche di analisi differenti (metodi automatizzati o il tradizionale metodo di diffusione su piastra), indagando spettri di antibiotici non del tutto sovrapponibili; un quadro più preciso sulla diffusione delle resistenze potrà essere ottenuto dai test di sensibilità in corso presso il CEPIS su un campione casuale di stipiti di Salmonella (1: 20 stipiti, come sopra specificato). Per completare l’analisi si è operato un confronto tra i due sistemi di sorveglianza attivi in Lombardia: il sistema Enter- Net e quello basato sulle notifiche delle malattie infettive (sistema MAINF), fermo restando che le due reti informative sono per natura diverse e non del tutto sovrapponibili (la prima raccoglie dati su isolamenti batteriologici, la seconda su casi di malattia). Negli anni 2005-08 esiste un notevole gap tra i due sistemi: le schede Enter-Net rappresentano in media il 50% delle notifiche di salmonellosi non tifoidea, con un minimo del 35% (834/2.376) per il 2007. Nell’anno 2009, con l’introduzione per Enter-Net del nuovo sistema organizzativo, i dati riportati nei due sistemi di sorveglianza arrivano ad equivalersi, con un rapporto del 101%: 2.114 isolamenti riportati dalla rete Enter-Net e 2.014 casi di salmonellosi notificati. In conclusione, possiamo evidenziare due dati significativi emersi dall’analisi:

  • per quanto concerne la distribuzione dei sierotipi di Salmonella, dopo il lungo periodo (dalla fine degli anni ‘80 fino ai primi anni 2000) di ampia prevalenza di S. enteritidis, sierotipo tipicamente associato al consumo di uova, nella regione Lombardia riemerge il ruolo di primo piano di S. typhimurium, sierotipo superato solo in alcune fasi da altri sierotipi (S. wien negli anni '70 e S. enteritidis a cavallo degli anni '80-'90); oggi la presenza di S. typhimurium si caratterizza per la comparsa della sua variante monofasica. Rilevante è l’osservazione dell’ampio e preoccupante spettro di resistenza agli antimicrobici, riportato sia per S. typhimurium che per la sua variante, fenomeno che - come è documentato in letteratura - è soprattutto associato all’uso dei composti antimicrobici in ambito zootecnico ed alla possibilità che attraverso le filiere alimentari ceppi resistenti possano infettare l’uomo (6-8); su questo tema comunque è nostra intenzione rendere noti i risultati dei test in corso presso il CEPIS sul campione randomizzato di stipiti di Salmonella;
  • in merito al sistema di sorveglianza, le preliminari valutazioni, ad un anno di sperimentazione del nuovo modello, sembrano evidenziare un salto di qualità in tema di maggiore completezza e rappresentatività della sorveglianza. Infatti, nel 2009 il sistema ha raccolto informazioni da 14/15 ASL; la partecipazione riguardava solo 11/15 fino al 2009, mentre già nel 2010 è stata acquisita la collaborazione di tutte le 15 ASL lombarde. Infine, grandi potenzialità può offrire l’incrocio tra la banca dati Enter-Net e quella informatizzata delle notifiche.

Riferimenti bibliografici

1. www.iss.it/ente

2. Fisher IS. The Enter-net international surveillance network - how it works. Eurosurveill 1999;4(5):52-6.

3. Editorial team. Enter-net and EU-IBIS activities integrated into ECDC. Eurosurveill 2007;12(40):3280.

4. De La Torre E, Zapata D, Tello M, et al. Several Salmonella enterica subsp. enterica serotype 4,5,12:i:- phage types isolated from swine samples originate from serotype typhimurium DT U302. J Clin Microbiol 2003;41(6):2395-400.

5. Echeita M, Aladueña A, Cruchaga S, et al. Emergence and spread of an atypical Salmonella enterica subsp. enterica serotype 4,5,12:i:- strain in Spain. J Clin Microbiol 1999;37(10):3425.

6. Barone L, Dal Vecchio A, Pellissier N, et al. Emergenza di una variante monofasica di S. typhimurium: caratteri di antibiotico-resistenza in stipiti isolati dalla filiera suinicola e da casi di infezione nell'uomo. Ann Igiene 2008;20:199-209.

7. Alcaine SD, Warnick LD, Wiedmann M. Antimicrobial resistance in nontyphoidal Salmonella. J Food Prot 2007;70(3):780-90.

8. Angulo FJ, Nargund VN, Chiller TC. Evidence of an association between use of anti-microbial agents in food animals and anti-microbial resistance among bacteria isolated from humans and the human health consequences of such resistance. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health 2004;51(8-9):374-9.

 

Note

(*) Per i laboratori referenti delle ASL della Lombardia hanno collaborato: Marco Passera (ASL BG), Lina Moschini (ASL BS), Gianni Giana (ASL CO), Cristina Somenzi (ASL CR) , Anna Molinari (ASL LC) , Gabriella Gentili (ASL MI), Maria Teresa Pilla (ASL MI1), Piero Marone (ASL PV), Anna Maria Cioccarelli (ASL SO), Maria Luisa Bignamini (ASL VA).

(**) Centro Enterobatteri Patogeni per l’Italia Settentrionale: fin dagli anni ’40 ha rappresentato il punto di riferimento per la tipizzazione sierologica dei patogeni enterici.