Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

maggio 2011

Passi d'Argento dalla sperimentazione alla messa a regime: l'approccio di valutazione

Amalia De Luca1, Alberto Perra2, Benedetta Contoli2, Marco Cristofori3, Amedeo Baldi4, Giuliano Carrozzi5, Lilia Biscaglia6, Luciana Chiti7, M. Chiara Antoniotti8, Daniela Mortello9 e Arianna Dittami2

1UOC di Epidemiologia, Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza

2Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma

3Servizio di Epidemiologia,biostatistica e promozione della salute, ASL 4 Terni

4Società della Salute della Lunigiana, ASL 1 Massa e Carrara, Aulla (MS)

5Dipartimento di Sanità Pubblica, AUSL Modena

6Agenas Lazio, Roma; 7ASL 3, Pistoia; 8Servizio Epidemiologico Regione Piemonte, Torino; 9Regione Liguria, Genova

 

Nel 2007, il Ministero della Salute, tramite il Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), ha incaricato la regione Umbria di definire un modello di indagine periodica, da promuovere a livello nazionale, sulla qualità della vita nelle persone ultra64enni, con il supporto tecnico del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell'Istituto Superiore di Sanità. Il progetto, denominato PASSI d Argento (1), ha la finalità di sperimentare procedure e strumenti per la messa a regime nelle regioni italiane di un sistema di monitoraggio degli aspetti sanitari e sociali legati al progredire dell’età, in grado anche di contribuire a valutare l’efficacia e la penetrazione degli interventi realizzati dai servizi sociosanitari, socioassistenziali e dalle famiglie, e di riorientare la programmazione degli interventi in maniera più efficiente. In questo articolo verranno illustrate le tappe principali della sperimentazione. Sono state condotte due indagini trasversali, ciascuna delle quali si è svolta secondo un protocollo messo a punto da un gruppo tecnico operativo (GTO) misto, composto cioè da una decina di tecnici appartenenti al CNESPS e a diverse regioni, operanti nell’area sanitaria e in quella sociale. L’attività del GTO si è svolta sia mediante riunioni mensili, sia su piattaforma web (Moodle) in maniera tale che i membri del GTO hanno costituito di fatto una comunità di pratica (CoP), che ha permesso uno scambio costante di informazioni, la costruzione del progetto di messa a regime e l’elaborazione cooperativa di contenuti e strumenti di lavoro. Il GTO ha operato con la finalità di definire in dettaglio gli obiettivi intermedi previsti nel progetto e di promuovere, per ciascuna fase sperimentale, una valutazione di tipo partecipativo (2, 3) insieme ai vari gruppi di interesse coinvolti, rappresentati essenzialmente da figure interne al progetto, in particolare referenti e operatori regionali e aziendali.

 

L’obiettivo della sperimentazione era quello di valutare gli aspetti scientifici, tecnici, manageriali e organizzativi della nascente sorveglianza della popolazione ultra64enne.

 

Complessivamente, hanno partecipato alla sperimentazione 16 regioni, 7 nel 2009 e 9 nel 2010 per un numero complessivo di 8.900 interviste. Sono stati coinvolti e formati 687 operatori, appartenenti al settore sociale (50%), al settore sanitario (22%), ad entrambi i settori (16%), al volontariato e all'università (12%).

 

Per la valutazione è stato utilizzato un approccio metodologico di tipo quantitativo mediante questionari, standardizzati, semistrutturati e autosomministrati, nonché una raccolta di informazioni telefoniche sintetizzate da un operatore in una scheda di monitoraggio di processo, e di tipo qualitativo, mediante SWOT (strenght, weakness, opportunity, threat); le informazioni così prodotte e attinenti alle aree di sperimentazione sono state raccolte in occasione di incontri diretti o attraverso e-mail con gli operatori di tutti i livelli (centrale, regionale, aziendale, comunale). Per la valutazione dell’indagine sono stati analizzati complessivamente 76 questionari, 20 schede di monitoraggio, 15 schede SWOT.

 

Il GTO ha contribuito alla valutazione attraverso la formazione del personale sulla valutazione, la preparazione e la diffusione degli strumenti per la valutazione. In maniera particolare, durante i 2 anni di sperimentazione, ha lavorato alla ricerca di materiali bibliografici da integrare alla evidence prodotta dalla valutazione locale. è durante 6 workshop nazionali per la prima indagine e 6 per la seconda che sono stati discussi e condivisi i metodi di valutazione, si è realizzata l’analisi e l'interpretazione dei risultati e sono state decise in maniera condivisa con gli operatori regionali le modifiche da apportare, in rapporto ai risultati della valutazione e alla ricerca della letteratura.

 

 

Nella tabella sono schematizzate le aree della sperimentazione e gli oggetti dell’attività di valutazione per ciascuna delle due indagini successive (2009-10). Alcuni oggetti di valutazione sono stati presi in considerazione durante entrambi gli anni di sperimentazione.

 

A titolo di esempio, per quanto riguarda l’area degli obiettivi conoscitivi, durante il primo anno di sperimentazione si è privilegiata la ricognizione dei bisogni informativi delle regioni effettuata attraverso i coordinatori regionali con i metodi di indagine, quali le SWOT e la ricerca in letteratura di esperienze simili in altri Paesi. Nel secondo anno sono state discusse con gli esperti (gerontologi, geriatri ed epidemiologi del settore) la pertinenza e l’opportunità delle scelte specifiche in fatto di aree di indagine, in vista anche della possibile utilizzazione dei dati da parte degli operatori delle cure primarie e degli specialisti. I moduli diversi utilizzati dal questionario, sulla scorta dei risultati della sperimentazione e della evidence disponibile, sono stati modificati o sostituiti allo scopo di costituire un profilo della popolazione ultra64enne con caratteristiche sociodemografiche in rapporto alle abilità IADL e ADL (instrumental activities of daily living e activities of daily living) che descrivono adeguatamente la dimensione bio e psicosociale delle persone, così come fortemente promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e recepito anche dalla legislazione del nostro Paese.

 

In particolare, sono state sottoposte a revisione le definizioni utilizzate per l’individuazione dei 4 sottogruppi di popolazione (in buona salute e a basso rischio di malattia, in buona salute ma a rischio di malattia, con segni di fragilità e a rischio di disabilità, con disabilità) e la loro stessa denominazione, al fine di rendere più condivisibili i criteri di classificazione fra tutti i gruppi di interesse; ciò, in parte, ha compromesso la confrontabilità dei dati tra le due indagini.

 

Altre modifiche hanno riguardato alcuni aspetti procedurali, che sono risultati critici nel corso della sperimentazione, come il ricorso al proxy al posto dell’anziano, in caso di rifiuto di quest’ultimo a sostenere l’intervista per motivi di natura fisica o psichica; nella seconda indagine è stato previsto, in questi casi, il contatto con il medico di medicina generale, in modo da accertarsi delle reali condizioni di ostacolo per l’anziano a sostenere l’intervista e ottenere una maggiore adesione diretta all’indagine. Un aspetto soggetto a continua sperimentazione, per la variabilità fra le regioni e talvolta all’interno della stessa regione, è l’integrazione operativa tra settore sociale e sanitario, realizzata, in una prima fase, nella raccolta e nell’analisi dei dati, ma prevista in una fase successiva, anche nell’utilizzazione congiunta dei risultati e nella pianificazione e realizzazione di azioni coordinate. In ogni caso i servizi e gli operatori coinvolti a livello locale hanno potuto giovarsi di una crescita in competenza, utile a promuovere una sinergia fra i due settori, oltre che a contenere i costi, rendendo in tal modo anche più sostenibile il progetto.

 

Gli aspetti che riguardano la formazione sono essenziali per la riuscita del progetto: nel primo anno la formazione è stata strutturata con il meccanismo detto “a cascata”, dove i responsabili regionali, formati a livello centrale, realizzavano una formazione locale con materiali standardizzati elaborati e testati a livello centrale. Benché i test d’apprendimento effettuati a entrambi i livelli abbiano documentato dei progressi medi importanti, la valutazione ha suggerito che per assicurare una qualità costante nella performance degli operatori è necessario un follow up continuo in termini di apporto di informazioni e di miglioramento di tecniche e procedure a livello locale. A questo scopo, pertanto, si è deciso di valorizzare la dimensione dello scambio e della costruzione di nuove conoscenze fra operatori di diverse regioni aventi competenze ed esperienze variegate, attraverso la creazione di una CoP.

 

Per la comunicazione sono state sperimentate alcune modalità basate su una chiave di lettura ritenuta d’impatto comunicativo, per gli operatori e la popolazione generale, basata sui tre pilastri per un invecchiamento attivo (4), adottata recentemente anche per descrivere la popolazione ultra64enne nell’ultimo Rapporto sulla Salute della Popolazione (2010, in fase di pubblicazione), e cioè: essere una risorsa per la famiglia e la collettività, partecipare ad attività sociali e corsi di formazione (pilastro 1 - essere risorsa e partecipare alla vita sociale); percezione dello stato di salute e stili di vita: attività fisica, abitudini alimentari, alcol e fumo, problemi di vista, udito e difficoltà masticatorie, cadute, sintomi di depressione, isolamento sociale (pilastro 2 - rimanere in buona salute); avere un reddito adeguato, conoscere e usare programmi di intervento e servizi sociali, uso dei farmaci, aiuto nelle attività della vita quotidiana, reddito percepito e proprietà della casa, pensione e attività che producono reddito (pilastro 3 - usufruire di cure e tutele).

 

In conclusione, la sperimentazione PASSI d’Argento ha permesso di mettere a punto metodi e strumenti per l’avvio di un sistema di sorveglianza della popolazione anziana ad uso delle ASL e delle regioni sostenibile con le risorse già disponibili e tarato sulle esigenze locali. Le informazioni prodotte hanno mostrato che, se il sistema verrà esteso su vasta scala nel nostro Paese, sarà possibile operare confronti fra diverse realtà locali e, nel tempo, all’interno della stessa area geografica, consentendo di valutare il sistema di interventi socioassistenziali e sociosanitari e di creare e consolidare un network interregionale, in grado di promuovere la diffusione di buone prassi all’interno del Servizio Sanitario Nazionale.

 

Riferimenti bibliografici

1. Biscaglia L, Baldi A, Carrozzi G, et al. PASSI d’Argento: la sperimentazione di un sistema di sorveglianza della salute delle persone con 65 e più anni. Not Ist Super Sanità - Inserto BEN 2009;22(7- 8):i-iii.

2. WHO/EMC/DIS/97.2. Protocol for the evaluation of epidemiological surveillance systems (http://whqlibdoc.who.int/...).

3. CDC - Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems ( http://www.columbia.edu/...) .

4. WHO/NMH/NPH/02.8. Active ageing: a policy framework (http://whqlibdoc.who.int/...).