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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

marzo 2011

La salute delle madri e dei nuovi nati nella regione Marche - anno 2008

Cristina Mancini, Francesca Polverini e Patrizia Carletti

Osservatorio Epidemiologico Diseguaglianze, Agenzia Regionale Sanitaria Marche, Ancona

 

La salute materno-infantile è un tema a valenza strategica per i sistemi sanitari, in quanto la sua tutela, realizzata attraverso interventi di promozione della salute, di cura e di riabilitazione, ha importanti ricadute sul benessere psico-fisico dell’intera popolazione. Al suo interno, eventi fisiologici quali la gravidanza ed il parto, possono essere soggetti a complicanze con conseguenze gravi per la donna, per il feto e il neonato e pertanto a ogni gravidanza deve essere garantito un livello appropriato di assistenza.

 

Dal 2001 il Ministero della Salute ha istituito un flusso informativo obbligatorio per le regioni, basato sulla compilazione di una scheda, il Certificato di Assistenza al Parto (CeDAP) che, compilata nel punto nascita per ogni parto, contiene numerose informazioni sulle caratteristiche della madre e dei nati, oltre ad alcune sul padre, sui percorsi assistenziali fruiti e sugli esiti sanitari più rilevanti di gravidanze e parto. Queste informazioni permettono di calcolare gli indicatori relativi all’assistenza ricevuta e agli esiti della gravidanza e del parto, così come proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e ripresi nelle recentissime linee guida nazionali sulla gravidanza fisiologica (1-4) che possono essere messi in relazione con alcune variabili indicative dello stato socio-economico e con la cittadinanza delle madri.

 

Il report su gravidanze e nascite nelle Marche (5) presenta un quadro regionale sull’assistenza alla gravidanza e al parto e consente di individuare, sulla base delle criticità emergenti, gli interventi prioritari da attuare per raggiungere gli obiettivi di tutela della salute materno-infantile.

 

Sono stati analizzati i dati relativi ai parti avvenuti nei punti nascita (PN) della regione Marche nell’anno 2008, contenuti nella banca dati regionale CeDAP gestita dal Servizio Informativo Statistico Regionale e confrontati temporalmente con i dati degli anni 2004-07. I risultati delle elaborazioni sono stati espressi sotto forma di proporzioni e percentuali; i valori ottenuti sono stati confrontati con quelli contenuti nel 6° rapporto CeDAP (6) della regione Emilia-Romagna e nell’ultimo rapporto CeDAP nazionale del Ministero della Salute (7).

 

L’analisi è stata condotta con il software EPI-INFO versione 3.5.1; sono stati esclusi i record che risultavano non valorizzati o non validi per le variabili presenti nella scheda CeDAP.

 

Attraverso l’analisi multivariata è stata indagata, nei soli parti singoli, l’associazione fra alcuni eventi, ad esempio, un numero insufficiente di visite di controllo in gravidanza, lo svolgimento tardivo della prima visita, il taglio cesareo (TC), il basso peso del neonato, la presenza alla nascita di una sofferenza neonatale ed alcuni fattori di rischio, come la cittadinanza, la scolarità e l’occupazione materna.

 

Per l’analisi delle diseguaglianze nell’assistenza alla gravidanza e al parto e negli esiti, tra madri immigrate e madri italiane, è stata definita immigrata una persona straniera, che soggiorna stabilmente in Italia, avente la cittadinanza in Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM) appartenenti all’Unione Europea e non (8). La popolazione di confronto è stata individuata nelle persone con cittadinanza italiana ed in quelle presenti stabilmente in Italia con cittadinanza in Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA). Il livello di istruzione è stato suddiviso in medio-basso (licenza di scuola media inferiore o meno) e medio-alto (diploma di scuola media superiore o più). Per i TC è stata utilizzata la classificazione proposta da Robson (9) che suddivide la popolazione delle partorienti in 10 classi aventi ciascuna una diversa complessità assistenziale. Considerando 5 fattori (parità, durata della gravidanza, modalità del travaglio, presentazione del neonato e parto semplice o plurimo), si è calcolata la percentuale di parti di ogni classe di Robson rispetto al totale e la percentuale di TC effettuati in ciascuna di esse.

 

Nel 2008 ci sono stati 14.279 parti (il 95,6% a carico di donne residenti nelle Marche); il tasso di natalità è di 9,4 nati vivi per 1.000 abitanti (9,6 in Italia), mentre quello di fecondità totale è pari a 1,42 figli per donna, entrambi in aumento, soprattutto grazie alle donne immigrate che sono più giovani delle marchigiane e fanno più figli (2,3 contro 1,2). A oggi, infatti, tra le donne che partoriscono nei punti nascita della regione più di 1 su 5 è immigrata (il 22%). Si tratta di madri provenienti prevalentemente dall’area del Maghreb, dalla Romania, dall’Albania e dalla Cina. Le madri immigrate differiscono dalle italiane per scolarità (elementare o nessuna 8,4 vs 0,7%, media superiore 36,2 vs 51,4%, laurea 9,9 vs 27,4%) e per occupazione (occupate 33,9% vs 80,1%, casalinghe 56,3 vs 13,6%).

 

In generale, il 93,3% delle donne ha effettuato più di 4 visite di controllo (l’84,4% in Italia nel 2007), mentre il 6,1% ha effettuato “fino a 4 visite”, proxy di un numero di controlli insufficiente rispetto agli standard raccomandati (14,2% in Italia nel 2007). Tale proporzione è del 3% nelle italiane e del 17% nelle immigrate che hanno un rischio 5 volte maggiore di effettuare un numero insufficiente di visite (OR 5,3: IC 95%: 4,3-6,5). Anche le donne con titolo di studio medio-basso e le disoccupate presentano un rischio maggiore rispetto alle madri più istruite od occupate di effettuare un numero insufficiente di visite (OR 1,8, IC 95%: 1,5-2.2 e OR 1,8, IC 95%: 1,3-2,4 rispettivamente).

 

Il 95% delle donne ha fatto la prima visita di controllo entro lo standard della 12a settimana di gravidanza, mentre il 5% l’ha fatta successivamente; tra queste ultime, 6 su 10 sono immigrate con un rischio 4 volte maggiore rispetto alle donne italiane (OR 4,1, IC 95%: 3,3-5,2).

 

Il numero medio di ecografie in gravidanza delle italiane, pari a 5 vs 4 delle immigrate, è superiore alle 3 previste dagli standard del Servizio Sanitario Nazionale.

 

Il parto pretermine si è verificato nel 6,7% delle gravidanze (8% in Emilia-Romagna); l’induzione del parto è stata effettuata nel 22% dei casi (17,8% in Italia nel 2007). L’1,5% delle gravidanze ha esitato in parti plurimi. Il 35,3% dei parti è avvenuto mediante TC (30,1% in Emilia-Romagna, 37,4% in Italia nel 2007), in aumento nelle Marche dopo un biennio 2006-07 di sostanziale stabilità (32,7% e 32,8% rispettivamente), inferiore nelle immigrate rispetto alle italiane (30,1% vs 36,9%) (OR: 0,77, IC 95%: 0,69-0,85). All’analisi multivariata il TC è anche significativamente associato con l’età materna ≥35 anni (OR: 1,6, IC 95%: 1,5-1,7) e con l’istruzione medio-bassa (OR: 1,1, IC 95%: 1,03-1,2).

 

Tra i PN è presente un’elevata variabilità nel ricorso al taglio cesareo. Ad esempio, nella I classe di Robson comprendente le donne al primo figlio, con gravidanza a termine, travaglio spontaneo, feto singolo e presentazione cefalica, la proporzione di TC tra i PN va dal 3 al 20%. In questa classe sono comprese le gravidanze fisiologiche, pertanto l’ampia variabilità riscontrata è indice di un inappropriato ricorso a questa modalità di parto. La variabilità si riduce nei casi di parto podalico (classe VI e VII), parto gemellare (classe VIII), parto con presentazione anomala del feto (classe IX) e parto che avviene dopo un precedente TC (classe V), dove 8-9 volte su dieci si effettua un altro TC, suggerendo una scarsa offerta del “travaglio di prova”.

 

Nel 2008 ci sono stati 14.508 nuovi nati, il 51,7% di sesso maschile; 1 neonato su 6 ha entrambi i genitori stranieri. Il peso medio alla nascita è stato di 3.274 g; i neonati di basso peso (<2.500 g) sono stati il 6,4% di tutti i nati vivi (7% in Emilia-Romagna; 5,8% in Italia nel 2007); 128 bambini (0,9%) sono nati con un peso molto basso (<1.500 g) (1,1% in Emilia-Romagna; 1,0% in Italia nel 2007).

 

Il rischio di basso peso alla nascita e di sofferenza neonatale (Apgar <8) è significativamente associato alla condizione di immigrata (OR 1,3, IC 95%: 1,09-1,6 e OR 1,7, IC 95%: 1,2-2,5). Nel 2008, con 42 nati morti, si è rilevato un tasso di natimortalità di 2,9 per 1.000 (2,8 per 1.000 in Italia nel 2007), in diminuzione dal 2004; i casi di malformazioni riscontrati al momento della nascita o nei primi 10 giorni di vita (2004-08) sono stati 374 (lo 0,6% del totale dei nati; 1,08% in Emilia-Romagna; 0,6% in Italia nel 2007).

 

Nella regione Marche l’assistenza al percorso nascita e gli esiti materno-fetali appaiono complessivamente buoni. Tuttavia, l’eccessivo ricorso al TC e la grande variabilità riscontrata in alcune classi di Robson rappresentano indicatori di possibile inappropriatezza nella pratica clinica meritevoli di attenzione. Si configurano inoltre due gruppi di gestanti: quello della maggioranza delle gravide che riceve cure prenatali spesso in eccesso ed una minoranza di donne, caratterizzate da un profilo sociale vulnerabile (immigrate, donne con basso livello di istruzione, disoccupate), che riceve un’assistenza talora sotto lo standard e presenta alcuni esiti materno-neonatali peggiori.

 

Nelle Marche, così come a livello nazionale, le donne immigrate si sottopongono ad un minor numero di ecografie e fanno meno cesarei. Questi aspetti delineano un percorso assistenziale (garantito quasi sempre dal consultorio familiare) soggetto a minore medicalizzazione rispetto a quello delle donne italiane (assistite spesso nel privato). Gli aspetti invece preoccupanti riguardano il timing tardivo della prima visita e i peggiori esiti materno-fetali, quali la maggior proporzione di nati di basso peso e la più elevata proporzione di nati che presentano sofferenza neonatale.

 

Si può suggerire che la politica di salute regionale debba orientarsi verso l’incentivazione di pratiche ostetriche non invasive ed appropriate, attraverso la formazione ai professionisti, l’informazione alle donne, la sorveglianza continua del percorso nascita e verso l’attuazione di interventi specifici, culturalmente competenti, di promozione della salute, in grado di raggiungere le donne a maggior rischio che sono quelle in condizioni di svantaggio sociale, tra cui le immigrate.

 

Riferimenti bibliografici

1. WHO. Commission on social determinants of health. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final report. 2008 ( http://whqlibdoc.who.int/...).

2. WHO. Department of making pregnancy safer. Standards for maternal and neonatal care. Geneva; 2006 ( www.who.int/...).

3. WHO. Care in normal birth: a practical guide. Report of technical working group. Geneva; 1997 (http://whqlibdoc.who.int/...).

4. Sistema nazionale per le linee guida. Gravidanza fisiologica. 2010 ( www.snlg-iss.it/...).

5. Osservatorio epidemiologico sulle diseguaglianze. Gravidanze e nuove nascite nella regione Marche. 2008 ( www.ars.marche.it/...).

6. Baronciani D, Basevi V, Battaglia S, et al. La nascita in Emilia-Romagna. 6° Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP). 2008. Bologna; 2009 ( www.regione.emilia-romagna.it/sas/...).

7. Ministero della Salute. Certificato di assistenza al parto (CeDAP). Analisi dell’evento nascita - anno 2007. Roma; 2010 ( www.salute.gov.it/imgs/...).

8. Osservatorio Epidemiologico sulle Diseguaglianze - ARS Marche. Gruppo di lavoro nazionale Progetto CCM/ Regione Marche: Promozione della salute della popolazione immigrata in Italia. La salute della popolazione immigrata: metodologia di analisi. Ancona; 2009 (www.ars.marche.it/osservatorio_dis/...).

9. Robson MS. Can we reduce the cesarean section rate? Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2001;15(1):179-94.