Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

dicembre 2013

Esposizioni a miscele per sigarette elettroniche: una problematica emergente?

Franca Davanzo1, Laura Settimi2, Anna Celentano1, Fabrizio Sesana1, Giscardo Panzavolta1, Adriana Tomoiaga1, Angelo Travaglia1, Valeria Dimasi1, Marcello Ferruzzi1, Elisabetta Urbani2, Luciana Cossa3 e Felice Giordano4

1Centro Antiveleni di Milano, AO Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano; 2Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Roma; 3 Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma; 4Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Sapienza Università di Roma

 

SUMMARY (Exposures to liquids for electronic cigarettes: an emerging issue?) - Liquid solutions used in electronic cigarettes may represent a potential source of toxic exposures to nicotine. This study provides a preliminary description of human exposures to these mixtures in Italy. From January 2010 through June 2013 the National Poison Control Centre in Milan handled 172 cases of interest. Most of them were victims of unintentional exposures (96%) and exposed by ingestion (80%). Some 16% of patients were aged <5 years. Signs/ symptoms possibly related to the exposure were developed by about 38% of cases. Severity of outcomes was minor in all cases, but in two cases it was moderate. Ongoing collection of surveillance data from Poison Control Centers should be considered as an informative support for establishing the safety profile of the liquid solutions for electronic cigarettes on the market. Key words: electronic cigarettes; liquid nicotine; surveillance

franca.davanzo@ospedaleniguarda.it

 

Introduzione

La crescente diffusione delle sigarette elettroniche (sig-e) comporta la disponibilità sul mercato di preparati contenenti varie concentrazioni di nicotina in soluzione, generalmente comprese tra 6 e 26 mg/ml (1, 2). Questa sostanza viene rapidamente assorbita attraverso cute, alveoli, tratto faringeo e mucosa gastrointestinale. In sovradosaggio, essa può causare intossicazione acuta la cui gravità è dose dipendente. Il quadro clinico esordisce generalmente con iperventilazione, cui seguono euforia, nausea, salivazione, vomito e diarrea, sudorazione algida, tachicardia e ipertensione; nei casi più gravi può evolvere in convulsioni e compromissione dell’attività respiratoria fino al suo arresto (3). La dose letale in soggetti di età adulta viene generalmente indicata tra 40 e 60 mg (4), tuttavia stime recenti indicano valori superiori a 500 mg (5). In giovane età pediatrica, l’assorbimento di circa 2 mg per via orale o di 0,1 mg per via cutanea può causare manifestazioni cliniche tipiche dell’intossicazione acuta (6,7). In considerazione della potenziale pericolosità delle miscele contenenti nicotina in soluzione e della crescente richiesta di consulenze per la gestione dei casi esposti a questi agenti, il Centro Antiveleni di Milano (CAVMi) e l’Istituto Superiore di Sanità hanno attivato una sorveglianza mirata, svolta nell’ambito del Sistema Informativo Nazionale per la Sorveglianza delle Esposizioni Pericolose e delle Intossicazioni (SIN-SEPI) (8). Nel presente contributo sono presentate le osservazioni effettuate nel periodo 1° gennaio 2010-30 giugno 2013.

 

Materiali e metodi

Per ogni caso esposto a miscele utilizzate per le sig-e preso in esame dal CAVMi è stata attivata una procedura di follow up con richiamo del paziente dopo 12-24 ore dalla prima richiesta di consulenza. I dati rilevati sono stati sistematicamente trasmessi al SIN-SEPI per la revisione e il controllo di qualità in termini di coerenza e completezza delle informazioni rilevate. Ogni caso con segni/sintomi riferibili all’esposizione è stato classificato in termini di gravità secondo il poisoning severity score (9).

 

Risultati

Nel periodo considerato sono stati identificati 172 casi di esposizione (Tabella). Di questi, un caso per anno è stato rilevato nel 2010 e 2011, 41 casi sono stati rilevati nel 2012 e 129 nei primi sei mesi del 2013. Le richieste di consulenza esaminate sono provenute dall’intero territorio nazionale; le regioni con il numero più elevato di casi sono state Lombardia (45 casi, 26%), Campania (21 casi, 12%), Sicilia (15 casi, 9%), Emilia-Romagna (14 casi, 8%), Lazio (13 casi, 8%), Veneto (12 casi, 7%). Per 116 casi (67%) il CAVMi è stato consultato da privati cittadini, per 43 (24%) da servizi ospedalieri, per 12 (7%) da personale sanitario non ospedaliero. La maggior parte dei casi è risultata di genere maschile (102 casi, 59%), di età compresa tra 20-49 anni (109 casi, 63%), vittima di esposizione accidentale (195 casi, 96%). Sono stati rilevati 28 pazienti (16%) di età <5 anni. Questi casi sono risultati tutti esposti a seguito di accesso incontrollato a miscele per sig-e, con l’eccezione di 2 casi con accesso diretto alle stesse. La maggior parte dei soggetti adulti (102 casi, 85%) è risultata esposta per la perdita di miscela dalla sig-e in uso. Sono stati rilevati anche 7 casi di errore terapeutico causato da scambio del contenitore della miscela di ricarica con farmaco in gocce (oftalmico in 5 casi, antistaminico e otologico in un caso, rispettivamente). Sette pazienti sono stati esposti volontariamente (4 casi per abuso; 2 casi per tentato suicidio; un caso con modalità non nota). La via di esposizione più frequente è stata l’ingestione (80 casi, 47%), seguita da contatto con mucosa orale (50 casi, 29%), contatto oculare (15 casi, 9%), inalazione (10 casi, 6%), contatto cutaneo (6 casi, 4%), inoculo (3 casi, 2%). Per 8 pazienti (5%) la via di esposizione è stata multipla. I casi con manifestazioni cliniche associate all’esposizione sono stati 61 (36%). Di questi, 59 hanno sviluppato effetti clinici di gravità lieve e 2 sono risultati di gravità moderata. Gli effetti clinici più frequenti sono stati: irritazione soggettiva orofaringea e irritazione oculare (10 casi, rispettivamente); nausea e vomito (8 casi, rispettivamente); iperemia oculare (6 casi), dolore oculare (5 casi). Due pazienti con manifestazioni cutanee (papule, ponfo e prurito in un caso, prurito e rash nell’altro), che si sono sviluppate a seguito di inalazione ripetuta, sono stati classificati come sospetta reazione allergica. I due pazienti con quadro clinico di gravità moderata hanno compreso: un bambino di 2 anni di età che a seguito di ingestione di miscela liquida al 3,6% di nicotina ha inizialmente sviluppato atassia, rallentamento motorio e vomito ripetuto e, successivamente, tachicardia (130/min); un paziente di 34 anni che ha ingerito accidentalmente nicotina liquida mentre aspirava dalla sig-e e ha manifestato dopo 30 minuti cefalea, vertigini, pirosi gastrica e dispnea.

 

Discussione e conclusioni

Negli anni in studio, si è evidenziato un rilevante incremento delle consulenze richieste al CAVMi a seguito di esposizioni a miscele per sig-e, indicativo della crescente diffusione di uso di questo articolo. Le osservazioni disponibili permettono di evidenziare alcuni aspetti di interesse per la prevenzione: in primo luogo, l’elevata proporzione di incidenti causata dalla perdita di liquido da sig-e in uso suggerisce la necessità di verifiche sistematiche delle caratteristiche funzionali degli articoli in commercio; le esposizioni in giovane età pediatrica evidenziano la necessità che siano adottate chiusure di sicurezza a prova di bambino per i contenitori delle miscele e che questi stessi prodotti non assumano caratteristiche che possano risultare attrattive per i bambini; la rilevazione di alcuni casi di errore terapeutico segnala la possibilità che i contenitori per miscele possano essere scambiati per farmaci in gocce. In ultimo, l’osservazione di due casi di sospetta reazione allergica pone l’attenzione sui rischi per la salute che potrebbero derivare dall’esposizione per via inalatoria ad altre sostanze presenti nelle miscele per sig-e, quali glicolepropilenico e aromi.

 

 

Dichiarazione sul conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. German Cancer Research Center (Ed.) Electronic Cigarettes. An overview. Heidelberg. 2013 ( www.dkfz.de/en/presse/...).

2. Erbach G. Electronic cigarettes (www.europarl.europa.eu/...).

3. Shep LJ, Slaughter RJ, Beasley G. Nicotine plant poisoning. Clin Toxicol 2009; 47:771-81.

4. Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol 2014;88(1):5-7.

5. Woolf A, Burkhart K, Caraccio T, et al. Childhood poisoning involving transdermal nicotine patches. Pediatrics 1997;99(5):E4.

6. Smolinske SC, Spoerke DG, Spiller SK, et al. Cigarette and nicotine chewing gum toxicity in children. Toxicol 1988;7:27-31.

7. Settimi L, Davanzo F, Urbani E, et al. Sistema informativo nazionale sulle esposizioni pericolose e le intossicazioni: casi rilevati nel 2009. Quarto rapporto annuale. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013 (Rapporti ISTISAN 13/8).

8. Persson HE, Sjöberg GK, Haines JA, et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1998;36(3):205-13.