Bollettino epidemiologico nazionaleStudio sprint: trial di intervento su fumo e attività fisica nel contesto dello screening per il cervico-carcinoma
Elisabetta Chellini1, Giuseppe Gorini1, Livia Giordano2, Emanuela Anghinoni3, Anna Iossa1, Giulia Carreras1, Alessandro Coppo2, Cristina Bellati2, Elisa Grechi4, Fiorella Talassi3 e il Gruppo di lavoro SPRINT*
1Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (ISPO), Firenze;
2Centro di Riferimento per l'Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO), Torino;
3 AUSL Mantova;
4 Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, Firenze
SUMMARY (Sprint Study: intervention trial on counselling for smoking cessation and physical activity delivered during cervical cancer screening practice) - The SPRINT study is a randomized controlled trial designed to evaluate a counselling intervention on smoking cessation (SC) and physical activity carried out with 1,100 voluntary randomly selected women attending Cervical Cancer Screening Program in Florence, Turin and Mantua. The counselling was tailored according to the Prochaska-Di Clemente’s motivational stages of change. Women in preparation stage of change for SC more than doubled their likelihood of quitting at 6-month follow-up. Results suggest that screening offers a good opportunity to contact and effectively act on a high number of smoking women to carry out effective health promotion.
Key words: smoking cessation; counselling; women’s health e.chellini@ispo.toscana.it
Introduzione
Fattori fisiologici (intolleranza o sensibilità alla nicotina, insorgenza di disturbi legati all’astinenza da nicotina anche in funzione del ciclo mensile ormonale), psicologici (paura di ingrassare, scarsa confidenza nelle proprie capacità di cessazione) e di sostegno sociale (convivere con un partner fumatore) influenzano l’inizio dell’abitudine al fumo della donna e sono anche in grado di contrastare eventuali tentativi di cessazione (1, 2). Anche l’industria del tabacco, con messaggi pubblicitari e strategie di mercato costruite ad hoc, ha stimolato in passato l'abitudine al fumo nelle donne (3). è pertanto necessario costruire le cosiddette strategie gender oriented. Le donne, infatti, iniziano a fumare prima degli uomini, hanno un basso tasso di cessazione, sono a rischio analogamente agli uomini, sia di tumori fumocorrelati, che di patologie oncologiche tipicamente femminili, come il tumore della cervice uterina, soprattutto se sono positive al virus del papilloma umano e se fanno uso di contraccettivi orali (4). Inoltre, possono rappresentare un rischio per i figli sia durante la gestazione che successivamente.
Nel 2004-05 è stato effettuato, con il sostegno della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT), uno studio pilota per valutare la fattibilità di un intervento di counselling antitabagico durante le attività di screening per il tumore della cervice uterina (5). Successivamente è stato attuato, con un finanziamento del Ministero della Salute, un vero e proprio trial per valutare l'efficacia di tale procedura (6, 7): lo studio SPRINT, coordinato dall'Istituto per lo Studio e la Prevenzione Oncologica di Firenze. Obiettivo principale dello studio era la predisposizione e la validazione di un modello di intervento breve per la riduzione dell’abitudine al fumo fra le donne fumatrici, afferenti ai servizi ambulatoriali di screening per la prevenzione del tumore della cervice uterina.
Materiali e metodi
Sono state incluse nello studio le donne fumatrici di 25-64 anni che si presentavano ai servizi ambulatoriali di screening del tumore del collo dell’utero di Toscana, Piemonte e Lombardia dall’ottobre 2009 al dicembre 2010. La numerosità della popolazione da includere nei tre bracci dello studio è stata stimata a priori per mettere in evidenza, a distanza di 6 mesi dal contatto, un tasso di cessazione pari al 15% (cautelativo rispetto a quello registrato nello studio pilota fiorentino), a partire da un tasso di cessazione di base stimato pari all’8%, ponendo la probabilità di errore pari al 5% e all’80% la potenza del trial. Si è così stimato necessario un campione di circa 430 donne per braccio, su un totale di 1.300 donne. A tutte le donne veniva chiesto di compilare un questionario prima di accedere all’ambulatorio dove le ostetriche, dopo aver effettuato il prelievo citologico, proponevano alle fumatrici di partecipare allo studio. Coloro che aderivano venivano assegnate in modo casuale a uno dei tre bracci dello studio, prima della caratterizzazione del loro livello motivazionale alla cessazione: quello di intervento sul fumo, quello di intervento su fumo e attività fisica oppure quello di controllo nel quale non veniva effettuato alcun tipo di intervento. A tutte le donne arruolate è stato fornito un opuscolo contenente indicazioni sullo smettere di fumare, sui centri antifumo locali, e suggerimenti per un’adeguata attività fisica. Le fumatrici arruolate nei bracci di intervento sono state sottoposte, subito dopo aver effettuato il Pap-test, a un breve counselling individuale, della durata di 3-5 minuti, modulato a seconda del loro stadio motivazionale al cambiamento, secondo il modello di Prochaska-Di Clemente (8), che era identificabile dalle risposte fornite al questionario sul fumo e attività fisica costruito ad hoc e preventivamente compilato dalle donne in sala d’aspetto. Le ostetriche coinvolte nello studio erano state formate al counselling con un corso specifico. Tutte le donne sono state poi ricontattate telefonicamente a distanza di 6 e 12 mesi, al fine di riproporre loro le domande specifiche su fumo e attività fisica. Per valutare l’efficacia dell’intervento, considerando come potenziale confondente il centro di reclutamento, è stata effettuata un’analisi della variazione a distanza di tempo: della prevalenza di fumo (numero sigarette fumate o cessazione definitiva); della sedentarietà; della motivazione e dell'atteggiamento (disassuefazione o tentativi effettuati) sia alla cessazione dell’abitudine al fumo, sia alla riduzione della sedentarietà.
Risultati
Sono state osservate differenze motivazionali relativamente alla cessazione del fumo tra le fumatrici partecipanti e quelle non partecipanti allo studio: le prime erano in larga parte in fase di preparazione (32,6%), mentre le seconde in precontemplazione (61,6%). Le donne reclutate laureate erano in proporzione minore (19% vs 24%), fumavano mediamente di più (12 vs 9 sigarette/ die), e una maggiore proporzione aveva già provato a smettere (64% vs 50%). Il tasso complessivo di cessazione a 6 mesi era del 17% (IC 95%: 11,5- 22,5) e del 12,4% (IC 95%: 7,5-17,3) a un anno. La cessazione è risultata doppia per quelle in fase di preparazione (OR: 2,4; IC 95%: 1,0-5,5), se inserite in uno dei due bracci di intervento, anziché nel braccio di controllo (Tabella), effetto che è risultato maggiore a Mantova (OR: 8,0; IC 95%: 1,0-62,6). Si è anche osservata un riduzione nel numero di sigarette fumate ogni giorno nelle donne inserite nei bracci di intervento rispetto a quelle di controllo, se in fase di preparazione (OR = 1,8; IC 95%: 1,1-3,0), maggiore per le partecipanti piemontesi (OR = 2,2; IC 95%: 1,1-4,6). Nessun incremento né di attività fisica né di motivazione a ridurre la sedentarietà è stata evidenziata tra le fumatrici che ricevevano un counselling sia sul fumo sia sull’attività fisica, rispetto al gruppo di controllo.
Discussione e conclusioni
Il counselling per la cessazione del fumo erogato dalle ostetriche in occasione del Pap-test a fumatrici in stadio di preparazione, è risultato efficace, come in altre esperienze (9, 10), nel determinare sia una cessazione del fumo sia una riduzione del numero di sigarette fumate, anche se resta da verificare la tenuta dei risultati a medio e lungo termine. I risultati suggeriscono che questo intervento di prevenzione potrebbe essere raccomandato nell’ambito dello screening per il cervico-carcinoma, data anche l’elevata adesione a tale screening. Il risultato migliore ottenuto a Mantova è stato ipotizzato che possa essere dovuto all’inserimento dello studio in una strategia regionale di lotta al tabagismo che ha coinvolto tutto il settore screening (anche gli operatori impegnati nello screening mammografico). Devono essere comunque considerati alcuni limiti dello studio: sono state reclutate solo 370 donne per braccio anziché 430 come previsto; i risultati del trial sono basati esclusivamente su dati riferiti senza alcun riscontro obiettivo su matrice biologica; le donne reclutate sono prevalentemente in fase di preparazione e questo, facendo stimare un tasso di cessazione nel gruppo di controllo più elevato di quanto atteso, potrebbe aver determinato una sottostima dell’effetto.
Le ostetriche coinvolte hanno mostrato un significativo livello di soddisfazione a svolgere attività di counselling, nonostante le resistenze iniziali legate essenzialmente a problemi organizzativi. è stato inoltre evidenziato come sia importante sostenere la loro motivazione (peraltro già presente) a effettuare un ascolto focalizzato alla relazione (11), cioè al counselling; al termine dello studio le ostetriche hanno anche percepito un miglioramento delle proprie abilità relazionali.
Si tratta di uno dei pochi trial sinora effettuati nell’ambito di attività di screening oncologico (12), i cui risultati, a oggi, rendono conto sia dell’accettabilità di interventi minimi di prevenzione da parte di soggetti asintomatici afferenti ai servizi di screening oncologico sia della loro utilità in termini di costo-efficacia.
Ringraziamenti
Si ringraziano tutte le ostetriche e le/ gli assistenti sanitarie/i che hanno partecipato attivamente al Gruppo di lavoro SPRINT, arruolando le donne nello studio ed effettuando il loro follow up.
Lo studio è stato finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito del Programma Integrato Oncologia 2006 (art. 12 DLvo 502/1992 e ss.mm.ii.; Del GRT598/2007; CUP: D11J07000040001). Il protocollo dello studio è stato sottomesso e approvato dal Comitato Etico dell’Azienda USL 10 di Firenze (n. 343/2009).
Dichiarazione sul conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.
Riferimenti bibliografici
1. Amos A. Women and smoking. Br Med Bull 1996;52:74-89.
2. Amos A, Greaves L, Nichter M, et al. Women and tobacco: a call for including gender in tobacco control research, policy and practice. Tob Control 2012; 21:236-43.
3. Amos A, Haglund M. From social taboo to "torch of freedom": the marketing of cigarettes to women. Tob Control 2000; 9:3-8.
4. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Tobacco smoke and involuntary smoking. Vol. 83. Lyon; 2004.
5. Chellini E, Gorini G, Gasparrini A, et al. Cervical cancer screening visit as occasion for counselling smoking women to quit. Tumori 2012;98:27- 32.
6. Chellini E, Gorini G, Carreras G, et al. The Pap smear screening as an occasion for smoking cessation and physical activity counselling: baseline characteristics of women involved in the SPRINT randomized controlled trial. BMC Public Health 2011;11:906.
7.Gorini G, Carreras G, Giordano L, et al. The Pap smear screening as an occasion for smoking cessation and physical activity counselling: effectiveness of the SPRINT randomized controlled trial. BMC Public Health 2012;12:740.
8. Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consulting Clin Psychol 1983, 51:390-5.
9. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. 2004.
10. Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4. 2004.
11. Grechi E, Chellini E, Bellati C, et al. Il counselling sugli stili di vita nell’ambito delle attività di prevenzione secondaria dei tumori: riflessioni dall’esperienza dello studio SPRINT a Firenze, Mantova e Torino. Epidemiol Prev 2012; 36:56-8.
12. Senore C, Giordano L, Bellisario C, et al. Population based cancer screening programmes as a teachable moment for primary prevention interventions. A review of the literature. Front Oncol 2012;2:45.
(*) Gruppo di lavoro SPRINT: E. Amadori, E. Anghinoni, B. Baluga, A.M. Barbi, B. Benatti, E. Berini, L. Boldrini, P. Breviglieri, L. Campitelli, L. Caraffa, N. Casoni, C. Danielis, C. Ferrari, M. Ferri, T. Ferri, L. Fiaccadori, F. Florio, A.M. Gallina, M. Gialdini, L. Grossi, S. Guzzo, D. Montovanelli, G. Mantovani, A. Marchi, M. Molinari, P. Noli, S. Oliveri Del Castillo, R. Pasini, F. Perfetti, C. Prati, G. Pria, S. Raffanini, N. Rigoni, E. Russo, R. Sgarbi, M.E. Siliprandi, D. Simoncelli, F. Talassi, S. Toffalini, C. Tovagliari, M. Vaccari, M. Zambello (ASL di Mantova); A.M. Badiali, V. Cacciarini, E. Chellini, C. Di Pierro, G. Gorini, A. Iossa, R. Nidiaci (ISPO, Firenze); B. Baldini, M.C. Barbieri, C. Bronchi, L. Calabrese, G. Catelani, D. Casi, P. Cavini, L. Cozzi, C. Forlucci, E. Galanti, M.R. Giovacchini, G. Innocenti, S. Labardi, C. Lepri, S. Mazzoni, M. Morandini, C. Ticci (ASL di Firenze); C. Bellati, A. Coppo, F. Di Stefano, L. Giordano (CPO, Torino); S. Clara, A. Cerchi, N. Colledan, A.M. Notarangelo, C. Vair (ASL di Torino); E. Grechi (LILT, Firenze).