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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

novembre 2014

Determinanti della mancata vaccinazione MPR. Coorte dei nati nel 2011 in provincia di Catania

Stefano Marventano¹, Elena Sentina¹, Sebastiano Rinnone² e Mario Cuccia²

¹Scuola di Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Catania; ²Servizio di Epidemiologia, Azienda Sanitaria Provinciale, Catania

 

 

SUMMARY (Determinants of missed MMR vaccination - Birth cohort 2011, province of Catania, Italy) - In the province of Catania (Italy) MMR vaccination coverage (87.8%) is below the national target. To study the determinants of low coverage, the local health unit conducted a telephone survey administering a questionnaire to parents of unvaccinated toddlers. The reasons for the 1,108 missed vaccinations were distributed as follows: 506 (45.7%) were not traced, 401 (36.2%) refused vaccination, 127 (11.5%) reported medical contraindications and 74 (6.7%) moved to another place. To increase MMR vaccination coverage a more effective communication towards parents and health professionals is needed, as well as a better efficiency of the computerized immunization registry.

Key words: MMR; vaccination

mario.cuccia@aspct.it

 

Introduzione

Il Piano Nazionale per l’Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita (PNEMoRc) 2010-15 (1) ha come obiettivo generale la riduzione dell’incidenza del morbillo a valori inferiori a un caso su 1.000.000 abitanti. Tra gli obiettivi specifici, il Piano prevede il raggiungimento di coperture per la prima dose di vaccino morbillo-parotite-rosolia (MPR) rilevate a 24 mesi, superiori al 95% a livello nazionale, regionale e di ASL e superiori al 90% in tutti i distretti. La sorveglianza integrata del morbillo e della rosolia, però, nel 2013 ha registrato 2.247 casi di morbillo con una frequenza di 37,6 casi per milione; analogamente, nei primi sei mesi del 2014 ne sono stati già registrati 1.357 (2).

 

Tale quadro è determinato innanzitutto da un’insufficiente copertura vaccinale per MPR. Nel 2013 la copertura media nazionale per MPR a 24 mesi è stata pari all’88,1%, con un’ampia variabilità regionale (dal 68,9% registrato nella Provincia Autonoma di Bolzano al 93,0% in Umbria). Inoltre, a partire dal 2010 si è osservato un trend nazionale in modesta, ma significativa, diminuzione (-2,4%).

 

Molti fattori influenzano la mancata vaccinazione per MPR: modifica della percezione del rischio di malattia, dubbi sulla sicurezza del vaccino, informazioni contraddittorie diffuse dai media (3), posizioni ideologiche contrarie ai vaccini, qualità dell’offerta. Per contrastare la mancata vaccinazione MPR è opportuno stimare il diverso peso di tali fattori. Pertanto, il Servizio di Epidemiologia dell’azienda sanitaria provinciale di Catania ha analizzato, nell’ambito di un intervento di catch-up della vaccinazione MPR, i determinanti del fenomeno nella provincia di Catania (1.078.045 abitanti, 11.154 nuovi nati nel 2011).

 

Materiali e metodi

Al 1° dicembre 2013 la copertura per la prima dose MPR della coorte di nascita 2011 della provincia di Catania era dell’87,8%. Da dicembre 2013 a maggio 2014 è stato effettuato un intervento di catch-up, in cui i bambini nati nel 2011 non vaccinati per MPR sono stati invitati alla vaccinazione attraverso un avviso postale e mediante chiamata telefonica. In occasione di questo intervento è stata condotta un’indagine telefonica, tramite la somministrazione di un questionario a uno dei genitori dei 1.271 bambini non vaccinati.

 

L’intervento ha determinato il recupero di 164 bambini, portando a giugno 2014 la copertura al 90,1% (+2,3%). I 1.108 questionari relativi ai bambini che non hanno aderito al programma vaccinale dopo l’intervento di recupero sono stati analizzati per valutare i determinanti della mancata vaccinazione per MPR.

 

Le informazioni acquisite tramite il questionario sono state: sesso, distretto di residenza, nazionalità, precedenti vaccinazioni (esavalente, anti-pneumococco) del bambino; età, sesso, titolo di studio del genitore; pediatra di libera scelta (PLS); eventuale restituzione al mittente dell’invito; motivi del rifiuto della vaccinazione MPR (vaccinazione sconsigliata dal pediatra, motivi ideologici, dubbi sulla sicurezza del vaccino, rinvio della vaccinazione a maggiore età, malattia considerata non grave); eventuali controindicazioni mediche (malattie, allergie, assunzione di farmaci). Per le ultime due informazioni richieste era possibile esprimere più di una risposta. Il soggetto è stato considerato irreperibile dopo l’esecuzione di almeno tre chiamate in orari diversi.

 

É stata calcolata la copertura per MPR per ognuno dei 192 PLS della provincia di Catania, escludendo dall’analisi 12 PLS con meno di 10 assistiti nati nel 2011.

 

Risultati

Dei 1.108 bambini non vaccinati, 506 (45,7%) sono risultati irreperibili e 74 (6,7%) trasferiti fuori provincia; tale accertamento è avvenuto tramite l’anagrafe assistiti e quella comunale. Ai rimanenti 528 è stato somministrato il questionario, che risulta così distribuito: 401 genitori (36,2% del totale) hanno rifiutato la vaccinazione e 127 (11,5%) hanno riportato controindicazioni alla vaccinazione. L’ulteriore descrizione dei rifiuti e delle controindicazioni è riportata nella Figura.

 

 

I 506 irreperibili sono stati altresì ripartiti in: 313 (61,9%) invito postale recapitato, numero telefonico indisponibile; 127 (25,1%) invito postale recapitato, numero telefonico disponibile; 54 (10,7%) invito postale non recapitato, numero telefonico indisponibile; 12 (2,4%) invito postale non recapitato, numero telefonico disponibile. I soggetti irreperibili risiedevano per il 58,9% nell’area metropolitana, dove si concentrava il 39,1% della popolazione della provincia.

 

Dei 1.108 bambini non vaccinati, il 2,5% aveva nazionalità straniera; di questi, 14 risultavano trasferiti e 14 irreperibili. Dei 401 genitori che hanno espresso un palese rifiuto, il 73,6% era rappresentato da madri. L’età mediana (informazione fornita da 326 genitori) era 34 anni (intervallo 18-52). Dei 323 rispondenti che hanno fornito il titolo di studio, il 32,8% aveva la licenza media o un titolo inferiore, il 44,3% un diploma di scuola secondaria superiore, il 22,9% un diploma di laurea. La distribuzione del titolo di studio tra tali genitori non differiva significativamente da quella rilevata dal censimento ISTAT 2011 per la provincia di Catania nella fascia 20-54 (4).

 

Tutti i 401 bambini erano italiani. Rispetto alla somministrazione di altri vaccini, accertata tramite anagrafe vaccinale, i 401 bambini erano così distribuiti: esavalente (71,6% 3 dosi, 17,9% 1 o 2 dosi, 10,4% 0 dosi); anti-pneumococco (81,0% 2-3 dosi, 5,9% 1 dose, 18,9% 0 dosi).

 

Otto (4,4%) dei 180 PLS, per cui è stata calcolata la copertura vaccinale, avevano una copertura ≤70%; 9 (5,0%) tra 71- 80%; 35 (19,4%) tra 81-90%; 128 (71,7%) >90%. Fra i bambini non vaccinati, 82 non risultavano assistiti da alcun PLS.

 

Discussione e conclusioni

Lo studio evidenzia che la mancata vaccinazione MPR nella provincia di Catania ha come principali determinanti l’irreperibilità (45,7%) e il rifiuto (36,2%). Anche le controindicazioni mediche (11,5%) potrebbero sottintendere un rifiuto. L’irreperibilità va interpretata come un indicatore di una inadeguata offerta da parte del sistema sanitario. In particolare, la difficoltà a “raggiungere” 506 soggetti (4,5% della coorte) può essere ricollegata ad alcune carenze presenti nella provincia: anagrafe vaccinale solo parzialmente informatizzata, mancanza del recapito postale per alcune famiglie, personale insufficiente per interventi domiciliari. Questi limiti - che connotano anche altre regioni meridionali e soprattutto le loro grandi aree metropolitane - riflettono un problema più ampio nella qualità dell’offerta dei servizi sanitari territoriali.

 

I genitori che rifiutano la vaccinazione esprimono, in generale, preoccupazioni per quanto riguarda i potenziali effetti avversi e soprattutto sembrano mettere in discussione la sicurezza del vaccino MPR. Un’insufficiente informazione da parte del personale sanitario coinvolto nell’offerta del vaccino MPR può indurre un atteggiamento di prudenza portando al rinvio della vaccinazione in attesa di chiarimenti, riguardanti in particolare i possibili effetti avversi. In alcuni casi, inoltre, la malattia viene considerata come non grave, sulla base dell’esperienza vissuta in passato dai genitori. Su queste motivazioni è possibile e necessario intervenire mediante una comunicazione più diretta, chiara e trasparente; viceversa, intervenire sul rifiuto per motivi ideologici si presenta più arduo (5).

 

Particolarmente rilevante è il dato rappresentato dall’elevata percentuale di soggetti rifiutanti la vaccinazione che hanno, comunque, eseguito in maniera completa le altre vaccinazioni previste nel primo anno di vita. Tale dato orienta verso una focalizzazione del rifiuto sul vaccino MPR. Anche nella provincia di Catania il "caso Wakefield" e le recenti pronunce della magistratura italiana, malgrado le smentite delle organizzazioni sanitarie nazionali e internazionali, sembrano condizionare l’orientamento di fasce non trascurabili della popolazione (6).

 

Un livello d’istruzione elevato non sembra correlato a una maggiore adesione alla vaccinazione MPR. Risultati simili sono stati trovati anche in altri studi (7, 8), sebbene con una certa varietà (9, 10).

 

Il ruolo controverso dei media, la mancanza di un’informazione univoca e completa da parte dei PLS e delle altre figure sanitarie (mediche e non) coinvolte nell’offerta vaccinale sono stati identificati come determinanti della mancata vaccinazione MPR, caratteristica comune ad altri paesi europei e nord americani (5-11).

 

L’analisi delle coperture vaccinali sui PLS non ha evidenziato una correlazione tra numero di assistiti e basse coperture. Tuttavia, ha messo in luce come alcuni PLS non abbiano recepito gli obiettivi previsti dal PNEMoRc, non considerando la vaccinazione MPR una priorità, in alcuni casi limitati arrivando a sconsigliarla.

 

Possibili limitazioni dello studio sono la mancanza di informazioni sull’ordine di nascita dei figli e l’assenza di analoghi dati (età e titolo di studio dei genitori, vaccinazioni pregresse effettuate) sulla popolazione vaccinata per poter effettuare un confronto.

 

Pertanto, è ragionevole pensare che, per l’incremento delle coperture per MPR, bisogna provvedere prioritariamente al miglioramento dell’offerta vaccinale mediante: completamento delle informatizzazioni delle anagrafi; maggiore condivisione degli obiettivi e feedback con i PLS; adeguamento ai nuovi sistemi di comunicazione (social network, predisposizione di siti web informativi con possibilità di interfaccia con siti istituzionali, inviti tramite sms). Ulteriori sforzi sono necessari per rendere più efficace la comunicazione diretta e attraverso i media.

 

Dichiarazione sul conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1519_allegato.pdf

2. www.epicentro.iss.it/problemi/morbillo/bollettino.asp

3. Guillaume L, Bath PA. A content analysis of mass media sources in relation to the MMR vaccine scare. Health Informatics J 2008;14:323-34.

4. ISTAT. Censimento 2011 (http://daticensimentopopolazione.istat.it/).

5. Nyhan B, Reifler J, Richey S, et al. Effective messages in vaccine promotion: a randomized trial. Pediatrics 2014;133:e835.

6. Salmaso S. Vaccinazione anti morbillo- parotite-rosolia (Mpr) e autismo (www.epicentro.iss.it/temi/vaccinazioni/MPR_autismo.asp).

7. Borràs E, Domínguez A, Fuentes M, et al. Parental knowledge of paediatric vaccination. BMC Public Health 2009;9:154.

8. Casiday R, Cresswell T, Wilson D, et al. A survey of UK parental attitudes to the MMR vaccine and trust in medical authority. Vaccine 2006;24(2):177-84.

9. Carrasco-Garrido P, Gil de Miguel A, Hernández V, et al. Conocimientos de los padres españoles sobre la vacunación de sus hijos durante la década 1993-2003. Datos por comunidades autónomas. Vacunas 2006;7(4):144-50.

10. Kim SS, Frimpong JA, Rivers PA, et al. Effects of maternal and provider characteristics on up-to-date immunization status of children aged 19 to 35 months. Am J Public Health 2007;97(2):259-66.

11. Brown KF, Long SJ, Ramsay M, et al. UK parents’ decision-making about measles-mumps-rubella (MMR) vaccine 10 years after the MMR-autism controversy: a qualitative analysis. Vaccine 2012;30:1855-64.