Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

aprile 2015

La sorveglianza delle paralisi flaccide acute in Piemonte, 2011-13

Daniela Lombardi

Servizio di Riferimento Regionale di Epidemiologia per la Sorveglianza, la Promozione e il Controllo delle Malattie Infettive, ASL di Alessandria

 

SUMMARY (Acute flaccid paralysis surveillance. Piedmont region, 2011-13) - Acute flaccid paralysis surveillance aims to control the risk of reintroduction of poliovirus. From 2011 to 2013 15 cases of acute flaccid paralysis in subjects aged between 0 and 14 years have been recorded in Piedmont region, about 60% reported in the province of Turin and only one death was found. On stool samples some virological studies have been performed, always with negative results. Recent outbreaks abroad emphasize that the keeping of the condition of "region polio free" for European Region stands conditioned to a constant vigilance and vaccination activity.

Key words: poliovirus; surveillance; incidence

dlombardi@aslal.it

 

Introduzione

Il sistema di sorveglianza delle paralisi flaccide acute, dal 1996, controlla e contrasta il rischio di reintroduzione di poliovirus neurovirulenti, selvaggi o vaccino-derivati, nell’ambito del progetto di eradicazione mondiale della poliomielite dell’Organizzazione mondiale della Sanità (OMS), che si ripromette di verificare l’eliminazione della poliomielite dovuta a poliovirus selvaggi in Italia, certificata quale Paese polio free (1).

 

A seguito della diffusione straordinaria del poliovirus nel 2014, del rischio di salute pubblica che questa pone a livello internazionale e della necessità di intervenire con azioni coordinate, il 5 maggio 2014 il direttore generale dell’OMS ha dichiarato la diffusione del poliovirus un’emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale.

 

La decisione è stata presa dopo la valutazione effettuata dal Comitato di emergenza riunitosi appositamente il 28 aprile 2014. Hanno partecipato alle discussioni anche le nazioni in cui permane la circolazione di poliovirus: Afghanistan, Camerun, Guinea equatoriale, Etiopia, Israele, Nigeria, Pakistan, Somalia e Siria. La conclusione del Comitato di dichiarare l’emergenza sanitaria mondiale è stata unanime e rappresenta il massimo livello di allarme possibile. È la seconda volta, nella storia dell’OMS (la prima riguarda la pandemia influenzale 2009-10), che viene dichiarato questo tipo di emergenza (2-4). La sorveglianza attiva delle paralisi flaccide acute è ritenuta essere la migliore strategia per la verifica dello status polio free di ciascun Paese, ma, se gli indicatori richiesti dall’OMS non vengono raggiunti, come attività di supporto l’OMS stesso propone la sorveglianza ambientale di polio e altri enterovirus, effettuata sui liquami all’ingresso dei depuratori (5, 6).

 

Obiettivi della sorveglianza nazionale, coordinata dal Centro per la Ricerca e la Valutazione dei Prodotti Immunobiologici (CRIVIB) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e dal Ministero della Salute, sono di valutare l’incidenza e l’eziologia delle paralisi flaccide acute nella regione Piemonte attraverso: identificazione e immediata segnalazione al Ministero della Salute e all’ISS di tutti i casi di paralisi flaccida a insorgenza acuta in soggetti di età compresa tra 0 e 14 anni e lo svolgimento delle indagini virologiche preliminari. Scopo del lavoro è quello di riportare una disamina dei casi di paralisi flaccida acuta identificati in Piemonte nel periodo 2011-13.

 

Materiali e metodi

In Piemonte la sorveglianza delle paralisi flaccide acute è attiva dal 1996 ed è coordinata, dalla primavera del 2011, dal Servizio di riferimento Regionale di Epidemiologia per la Sorveglianza, la Promozione e il Controllo delle Malattie Infettive (SeREMI) della ASL di Alessandria.

 

Tutti i casi di paralisi flaccida acuta segnalati devono essere approfonditi a livello diagnostico per definirne l’eziologia. Le paralisi flaccide acute, oltre ai casi di poliomielite da virus selvaggio, includono la poliomielite vaccino-associata, le sindromi simil-poliomielitiche sostenute da enterovirus, quali Echovirus e Coxsackievirus, la sindrome di Guillain- Barré e altre neuropatie di varia origine, sulle quali è essenziale effettuare la diagnosi differenziale, tramite follow up e indagini virologiche dettagliate.

 

I referenti per la sorveglianza nei reparti ospedalieri di pediatria e neuropsichiatria infantile segnalano i casi di paralisi flaccida acuta in soggetti di età 0-14 anni. Trattandosi di sorveglianza attiva, tali strutture vengono contattate ogni 15 giorni dal SeREMI per riportare l’eventuale assenza di casi (zero reporting). È previsto il flusso dei dati al Ministero della Salute e all’ISS, utilizzando la scheda di notifica dei casi di paralisi flaccide acute predisposta ad hoc, con raccolta tempestiva di campioni di feci, siero e liquor (se disponibile) e invio al CRIVIB dell’ISS per le indagini virologiche. Dopo 60-90 giorni dall’insorgenza del caso, il segnalatore è ricontattato per conoscerne il follow up. È stata effettuata l’analisi descrittiva dei casi di paralisi flaccida acuta nel periodo 2011-13, in termini di età, sesso, stato vaccinale, provincia, diagnosi differenziale, stato al termine del follow up, indagini virologiche effettuate; è stata calcolata l’incidenza di paralisi flaccida acuta nella popolazione di 0-14 anni per anno (7).

 

Risultati

Nella regione Piemonte, nel triennio 2011-13, sono stati registrati 15 casi di paralisi flaccida acuta con un’incidenza media annua di 0,8 casi per 100.000 abitanti (Figura). Il 50% di queste diagnosi corrisponde al quadro clinico di sindrome di Guillain-Barré (8) (Tabella). In seguito allo sforzo del SeREMI, in collaborazione con i referenti per la sorveglianza negli ospedali piemontesi, si è ottenuto un ottimo risultato rappresentato dall’elevata incidenza dei casi segnalati nel 2012. La maggioranza dei casi è segnalata nella provincia di Torino (circa il 60%), in particolare dall’Ospedale Infantile Regina Margherita della Città della Salute e della Scienza di Torino (53%). Per quasi il 60% del totale si tratta di femmine. Il 35% dei casi risulta residente nella ASL TO1.

 

Lo stato vaccinale è noto per 14 dei 15 casi riportati, mentre la data di somministrazione del vaccino è nota in 11/15 casi (pari al 70%). Il follow up è realizzato sempre correttamente a 60-90 giorni dalla segnalazione del caso; nell’80% di tutte le segnalazioni c’è stato miglioramento della paralisi rispetto alla fase acuta o risoluzione completa, mentre si è riscontrato un solo decesso. Sui campioni di feci inviati all’ISS (disponibili per il 90% dei casi) sono state eseguite le indagini virologiche per l’isolamento di poliovirus e altri enterovirus, sempre con risultati negativi.

 

Conclusioni

Globalmente, i Paesi hanno raggiunto risultati diversi nel processo di eradicazione della polio, suggerendo che le soglie di immunità delle popolazioni varino in base alle aree geografiche, con importanti implicazioni a livello strategico, di pianificazione e di definizione delle priorità. Il recente focolaio in Siria, risalente a ottobre 2013, preceduto nello stesso anno dagli isolamenti del medesimo WPV1 (wild poliovirus type 1) da campioni ambientali prima in Egitto, poi in Israele, sottolineano che il mantenimento della condizione di regione polio free per l’Europa resta condizionato a una continua vigilanza e attività vaccinale. L’informazione sullo stato vaccinale è un dato migliorabile, eventualmente grazie alla collaborazione dei Servizi di Igiene e Sanità Pubblica delle aziende sanitarie regionali. Le attività di monitoraggio del percorso di eradicazione della poliomielite prevedono anche il controllo del livello di copertura vaccinale nei nuovi nati. Il Piemonte mostra comunque, da oltre 10 anni, livelli di copertura superiori ai valori medi nazionali (97% vs 96%).

 

Grazie al SeREMI, che coordina la sorveglianza dal 2011, sono migliorate l’accettabilità e la sensibilità del sistema, riscontrando ottimi risultati a partire dal 2012, non solo in termini di aumento dell’incidenza di paralisi flaccida acuta, ma anche di buoni standard di attività relativi sia alle indagini virologiche effettuate, sia ai follow up dei casi segnalati. Nei mesi estivi è confermata l’assenza di segnalazioni di casi di paralisi flaccide acute. La maggior parte dei casi è stata infatti osservata nei mesi invernali.

 

Concludendo, dal 2012 l’incidenza dei casi di paralisi flaccida acuta in Piemonte è almeno pari a quella nazionale, con un range che va da 0,6 a 1,5 casi per 100.000 soggetti da 0 a 14 anni di età. è stato quindi superato il tasso di incidenza considerato dall’OMS indicativo di adeguata qualità del sistema di sorveglianza nazionale (1/100.000).

 

La soddisfacente attività di sorveglianza sarà sempre possibile grazie alla continua collaborazione con i referenti locali, preziosa e utile anche in virtù del puntuale ritorno di informazione dei dati raccolti dal sistema e tempestivamente analizzati nella loro completezza e specificità.

 

Dichiarazione sul conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. WHO. Europe achieves historical milestone as Region is declared poliofree ( www.who.int...).

2. www.epicentro.iss.it/problemi/polio/Di chiarazioneOms2014.asp

3. WHO. World Health Organization statement on the meeting of the International Health Regulations Emergency Committee concerning the international spread of wild poliovirus (www.who.int...).

4. www.salute.gov.it/...

5. Lettera Circolare Ministero della Salute. Aggiornamento delle raccomandazioni di immunoprofilassi in relazione alla protratta emergenza immigrati dall’Africa settentrionale ed al rischio di re-introduzione di poliovirus in Italia.

6. Fiore L, Buttinelli G, Fiore S. Sorveglianza delle paralisi flaccide acute e della circolazione ambientale di poliovirus e altri enterovirus in Italia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013 (Rapporti ISTISAN 13/44).

7. Lettera Circolare Ministero della Salute: Sorveglianza della paralisi flaccida acuta (DIR. GEN. SERV. IG. PUBBL. DIV. II 400.2/28/911 del 7 febbraio 1995).

8. http://seremi.it...