Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

luglio-agosto 2015

Quali interventi di sanità pubblica nelle aree a rischio ambientale? Il caso della Sicilia

Achille Cernigliaro1, Paolo Ciranni1, Gabriella Dardanoni1, Leonardo Ditta1, Paolo Gervaso2, Antonello Marras1, Daniela Nifosì1, Mario Palermo1, Giancarlo Quattrone3, Salvatore Requirez1, Piero Schembri1, Salvatore Scondotto1, Francesco Tisano4 e Ignazio Tozzo1

1Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico, Assessorato Sanità, Regione Sicilia, Palermo; 2ASP Caltanissetta; 3ASP Messina; 4ASP Siracusa

 

SUMMARY (What public health interventions in areas at environmental risk? The case of Sicily region) - In Sicily, on the base of compromised health outcomes in some industrial areas with high health and environmental risks, the regional decision-makers started a coordinated program of primary and secondary preventive health to identify and target specific risk groups. Special attention was given to risk communication and management.

Key words: contaminated site; mortality; preventive interventions

salvatore.scondotto@regione.sicilia.it

 

Introduzione

Un sempre crescente numero di evidenze, a livello nazionale e internazionale, concorda nel descrivere alterazioni del profilo di salute in aree a forte pressione industriale, dichiarate a rischio ambientale (1, 2).

 

In Sicilia sono state effettuate alcune indagini epidemiologiche, realizzate con approccio descrittivo-geografico attraverso il ricorso a dati sanitari correnti di mortalità e ospedalizzazione (l’ultima delle quali presentata nel 2013), in aree industriali a elevato rischio ambientale, individuate sulla base della normativa nazionale o regionale (3, 4). Tali indagini hanno evidenziato un rilevante impatto di patologie correlate a esposizione lavorativa ad amianto e di specifiche malattie tumorali, circolatorie e respiratorie nel confronto con i Comuni limitrofi o con il resto della regione (5, 6).

 

La legge di riordino del Servizio Sanitario Regionale del 2009 ha stanziato specifici fondi per la tutela della salute nelle suddette aree industriali, da impiegare sulla base di “prescrizioni in materia di prevenzione individuale e collettiva, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria” (7).

 

La regione, pertanto, ha definito un programma straordinario di interventi finalizzato al controllo dei problemi rilevanti di salute pubblica, descritti nelle aree con presenza di insediamenti industriali e redatto da un tavolo tecnico composto da: Ministeri, Assessorati Regionali della Salute e dell’Ambiente, Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente, Istituto Superiore di Sanità, esperti nel settore dell’epidemiologia ambientale e aziende sanitarie provinciali (ASP) coinvolte.

 

Obiettivi

Gli obiettivi del programma sono: 1) responsabilizzazione delle ASP sul tema salute-ambiente; 2) rafforzamento della sorveglianza epidemiologica; 3) potenziamento degli interventi di prevenzione e degli screening oncologici; 4) avvio della sorveglianza sanitaria in categorie a rischio; 5) razionalizzazione dell’offerta assistenziale; 6) potenziamento dei controlli sulla catena alimentare; 7) miglioramento degli aspetti di comunicazione e informazione.

 

Metodi

È stato avviato un programma straordinario di interventi rivolto alla popolazione che risiede nei Comuni ricadenti nelle tre aree a rischio ambientale della Sicilia, caratterizzate dalla presenza di grossi insediamenti industriali prevalentemente di natura petrolchimica (Gela, in provincia di Caltanissetta, Augusta Priolo, in provincia di Siracusa e Milazzo, in provincia di Messina). Il programma prevede interventi settoriali di comprovata efficacia che richiamano programmi già attivi a livello nazionale e regionale, nell’ambito del Piano Regionale della Prevenzione o di altri interventi di sanità pubblica in corso e mira a un loro potenziamento nei territori in questione. Gli interventi sono parzialmente differenziati per ciascuna ASP e adattati alle specifiche realtà locali anche sulla base dello stato di attivazione di quelli preesistenti.

 

Il programma è stato avviato alla fine del 2013, con una prima fase pilota di durata biennale e si articola in linee progettuali (o di intervento) che prevedono le seguenti azioni:

  • coordinamento attivo da parte della ASP degli interventi di sanità pubblica sul territorio;
  • costituzione di un modello di sorveglianza epidemiologica attraverso strumenti informativi ad hoc;
  • potenziamento delle campagne di promozione della salute nel contrasto a fumo, alcol, cattiva alimentazione e sedentarietà;
  • rafforzamento in termini di estensione e adesione degli screening oncologici (utero, mammella e colon-retto) attraverso il recupero dei non rispondenti;
  • sorveglianza sanitaria e presa in carico di lavoratori ex esposti ad amianto e di soggetti con valori anomali di metalli pesanti sulla base di indagini di biomonitoraggio;
  • riorganizzazione e riqualificazione dell’assistenza per patologie oncologiche, respiratorie e malformative;
  • implementazione di attività di controllo della contaminazione degli alimenti per uso umano e degli alimenti per animali relativamente ai contaminanti;
  • contatti con istituzioni locali e Comuni, pubblicazione di siti web dedicati e percorsi formativi per medici di medicina generale (MMG).

È previsto un monitoraggio e una valutazione periodica sulla base di indicatori di attività e di risultato concordati tra le ASP.

 

Risultati

Responsabilizzazione delle ASP sul tema ambiente e salute - Le ASP hanno costituito una funzione di coordinamento aziendale degli interventi di sanità pubblica, a supporto delle autorità locali, posta alle dirette dipendenze delle direzioni aziendali e con competenze sanitarie multidisciplinari.

 

A tale azione si è associata una formale responsabilizzazione dei Dipartimenti di prevenzione che rappresentano le strutture tecnico-funzionali preposte alla tutela della salute collettiva. In aggiunta, in ognuna delle tre aree, il focal point formato da professionisti con competenze sanitarie e ambientali funge da interfaccia di riferimento per istituzioni, cittadini e portatori di interesse.

 

Rafforzamento della sorveglianza epidemiologica - Per la valutazione dello stato di salute dei residenti, anche in funzione degli interventi adottati, è stato definito un modello denominato “Sistema di sorveglianza salute per l’ambiente”, che è basato su: registro regionale della mortalità, base dati ospedalizzazione, base dati della rete regionale dei registri tumori, registro regionale mesoteliomi, base dati regionale di indicatori di salute riproduttiva (CEDAP), registro regionale malformazioni, sistema di sorveglianza PASSI.

 

Potenziamento degli interventi di prevenzione e di screening oncologici - Nei tre programmi di screening raccomandati (utero, mammella e colon-retto), nei Comuni delle aree a rischio è stato aumentato il numero di inviti e di test effettuati, con il risultato di un incremento della percentuale di estensione e di adesione della popolazione rispetto alla media provinciale e/o all’anno precedente.

 

Sorveglianza sanitaria in categorie a rischio - è stato avviato un sistema provinciale di presa in carico di lavoratori ex esposti ad amianto, per assicurare agli interessati misure terapeutiche volte a modificare o rallentare il decorso della malattia. Nel primo anno di intervento è stato costituito un elenco provinciale di tali lavoratori e definito un protocollo di follow up con esami periodici e gratuiti, favorendo altresì l’accesso a informazioni su diritti e tutele individuali. In aggiunta, per circa 150 soggetti con valori anomali di marcatori biologici di esposizione nel sangue, identificati attraverso recenti campagne di biomonitoraggio, è stata predisposta la presa in carico da parte della ASP, tramite apposita procedura, in collaborazione con gli MMG.

 

Razionalizzazione dell’offerta assistenziale - è stata avviata l’attivazione di ambulatori per la consulenza e la diagnosi prenatale, specie per patologie malformative nell’area di Augusta e di Gela. Nell’area di Milazzo è stato attivato un ambulatorio oncologico, mentre sono in corso interventi di riordino della rete ospedaliera con potenziamento dell’assistenza oncologica. Sono in fase di avvio percorsi assistenziali di continuità ospedale-territorio per malattie croniche, respiratorie e renali per la gestione integrata sul territorio.

 

Controlli sulla catena alimentare - Alla luce dell’ipotesi di contaminazione delle matrici sono state potenziate le attività di controllo della qualità degli alimenti, relativamente alla contaminazione da metalli pesanti, PCB e diossine, IPA (idrocarburi policiclici aromatici: esaclorobenzene, eptacloro, esaclorocicloesano). Complessivamente, sono stati condotti dalle ASP 338 controlli nel primo anno.

 

Comunicazione, informazione e formazione - Sono state attivate diverse iniziative informative nei confronti delle istituzioni locali e dei cittadini attraverso incontri tematici; accanto alla pubblicazione di pagine web dedicate, è stata curata la formazione degli operatori sanitari e del personale degli uffici relazioni con il pubblico. Sono state definite le linee guida regionali per l’introduzione della valutazione di impatto sanitario (VIS) e avviato un percorso formativo sugli operatori ASP. è stato, inoltre, realizzato un corso di formazione regionale su temi di epidemiologia ambientale destinato ai gruppi di coordinamento aziendale e ai componenti dei focal point. Si è, infine, predisposto un modello di formazione rivolto a tutti gli MMG del territorio sui temi della percezione del rischio a livello locale e sui metodi per la valutazione del profilo di salute locale.

 

Conclusioni

L’insieme degli interventi avviati nelle aree a rischio ambientale della Sicilia tende a dare risposte in termini di sanità pubblica alle esigenze poste dalle comunità locali e può costituire un esempio di approccio alle ricadute del complesso rapporto tra ambiente e salute sulle popolazioni residenti in prossimità di grandi insediamenti produttivi di natura industriale. I dati di attività mostrano una buona adesione da parte di tutti gli interlocutori del programma straordinario. Tuttavia, è bene evidenziare l’imprescindibilità dall'attuazione dei programmi di bonifica, di competenza delle autorità ambientali, il cui ritardo condiziona, dal punto di vista sanitario, il risultato atteso in termini di salute pubblica.

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. World Health Organization. Contaminated sites and health. World Health Organization, Regional Office for Europe. Copenhagen; 2013 (www.euro.who.int/...).

2. Biggeri A, Lagazio C, Catelan D, et al. Report on health status of residents in areas with industrial, mining or military sites in Sardinia, Italy. Epidemiol Prev 2006;30(1 Suppl 1):5-95 .

3. Italia. Legge n. 426, 9 dicembre 1998. Nuovi interventi in campo ambientale. Gazzetta Ufficiale n. 291, 14 dicembre 1998.

4. Italia. Decreto Assessore Territorio e Ambiente del 4 settembre 2002. Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana n. 48, 18 ottobre 2002.

5. Cernigliaro A, Pollina Addario S, Fantaci G, et al. The experience of the Sicilian epidemiology observatory in studying health status of population resident in Gela risk area. Epidemiol Prev 2009; 33(3 Suppl 1):84-8.

6. Regione Siciliana, Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico. Stato di salute della popolazione residente nelle aree a rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale per le bonifiche della Sicilia. Rapporto 2012 (http://pti.regione.sicilia.it/...).

7. Italia. Legge regionale n. 5, 14 aprile 2009. Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale. Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana parte prima - Supplemento Ordinario n. 17, 14 aprile 2019.