Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

ottobre 2015

Epidemiologia ed esiti funzionali delle fratture di femore tra i residenti ultra64enni della ASL 3 genovese (2008-09)

Claudio Culotta¹, Rosamaria Cecconi¹, Raffaella Castiglia¹, Alessandra Battistella¹, Patrizia Crisci¹, Alice Caielli¹, Caterina Manca¹, Ilaria Repetto² e Francesca Sanguineti²

 ¹ASL 3 Genovese; ²Clinica Ortopedica, IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino IST, Genova

 

SUMMARY (Epidemiology and functional outcome of hip fractures among the residents aged over 64 years of ASL 3 Genovese in the years 2008-09) - The study describes incidence and mortality of 2.706 hip fractures occurred in the elderly of ASL 3 Genovese during 2008-09. It also describes the functional outcome related to socio-demographic characteristics, hospital parameters and previous comorbidities in an alive patients’ sample. The study points out an association between the functional recovery and male, weight-bearing and, only for capacity of move away, absence of economic difficulties and timing of surgery >48h.

Key words: hip fracture; health care quality; patient outcomes

claudio.culotta@asl3.liguria.it

 

Introduzione

Il lavoro si propone di descrivere la situazione relativa alle fratture di femore nell’anziano nella ASL 3 Genovese e in particolare: incidenza; mortalità a breve e medio termine; esiti funzionali in relazione a sesso, età, livello d’istruzione, difficoltà economiche, comorbilità, tempo del primo carico post chirurgico, tempo dell’intervento chirurgico e tipo di frattura.

 

Un importante studio di metanalisi (1) supporta il concetto che una chirurgia "precoce", eseguita entro le 24h o, al massimo, entro le 36-48h dal trauma, può ridurre la mortalità dei pazienti, l’insorgenza di gravi complicanze generali e la durata media dell’ospedalizzazione (2). Inoltre, il paziente compensato e con sintesi stabile deve iniziare la mobilizzazione in prima giornata post operatoria, con la prova di primo carico: un suo ritardo potrebbe vanificare l’effetto positivo dell’intervento chirurgico entro le 48h (3, 4).

 

Materiali e metodi

Sono state selezionati dal datawarehouse aziendale i 2.706 ricoveri per frattura di femore avvenuti tra i residenti della ASL ultra 64enni per il 2008-09 (i dati più aggiornati sono in fase di elaborazione). Sono stati esclusi i ricoveri ripetuti nello stesso anno. Il 42% dei ricoveri è avvenuto nell’Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino e il 20% nell’Ente Ospedaliero Galliera, i principali ospedali della città di Genova. È stata misurata l’incidenza annuale come rapporto tra numero dei casi e popolazione residente nella ASL 3 Genovese. È stato quindi estratto un campione casuale semplice stratificato per sesso e classe d’età di 500 unità, sul quale è stata calcolata la mortalità a 7 giorni, 30 giorni e 1 anno. Alle 295 persone ancora in vita al momento dell’indagine (aprile-giugno 2011) è stato somministrato telefonicamente un questionario elaborato ad hoc su caratteristiche sociodemografiche, funzionalità motoria prima e dopo la frattura, assistenza ospedaliera e presenza di comorbilità. Per le domande relative ad autonomia, livello di istruzione e condizioni economiche è stato utilizzato il questionario PASSI d’Argento (5). Le domande sono state rivolte al diretto campionato o a un suo proxy in caso di inaffidabilità o incapacità alla risposta (problemi fisici o lacune mnesiche indagate tramite domande per l’orientamento temporale e il ricordo o meno dei dati clinici già in nostro possesso).

 

Gli esiti funzionali sono stati valutati con l’autonomia in tutte le ADL (activities of daily living) (6), nella singola ADL “spostarsi in casa” e nelle IADL (instrumental activities of daily living) (7) "spostarsi fuori casa".

 

Sono state considerate "autonome per le ADL" le persone in grado di svolgere senza aiuto tutte le ADL; “parzialmente dipendenti” quelle in grado di svolgere senza aiuto da 1 a 5 ADL e “gravemente dipendenti” le persone non in grado di svolgere da sole nessuna ADL. La ADL è stata valutata positivamente quando la persona poteva svolgerla da sola. La IADL “capacità di spostarsi fuori casa” è stata valutata positivamente quando la persona poteva uscire dalla propria abitazione da sola.

 

L’analisi dei dati (EpiInfo 3.5.3) ha compreso studi di frequenza delle principali variabili e tabelle di contingenza. Per verificare l’eventuale associazione tra esiti funzionali e una serie di variabili significative per la prognosi funzionale, è stata effettuata, sulle sole persone che prima della frattura possedevano le rispettive funzionalità, un’analisi di regressione logistica bivariata e multivariata, con un modello che comprende: sesso, classe d’età, istruzione, difficoltà economiche, comorbilità, primo carico, timing dell’intervento e tipo di frattura.

 

Risultati

L’incidenza è risultata pari a 191,96/100.000 abitanti nel 2008 e 174,37/100.000 abitanti nel 2009. Oltre il 90% delle fratture ha riguardato gli ultra 75enni. C’è una netta prevalenza femminile: nel 2008, il tasso specifico di incidenza tra le donne è 1.656,61/100.000 e tra gli uomini 640,76/100.000.

 

La mortalità sul campione è 3,4% a 7 giorni, 6,8% a 30 giorni e 28,4% a un anno dall’intervento. Tra gli intervistati, l’intervento è stato effettuato entro 48h nel 32,5% dei casi e la prova di primo carico nei primi due giorni nel 32,9% dei casi. Gli autonomi per le ADL passano dal 59,3% prima della frattura al 29,2% dopo la frattura, con una riduzione del 51%, mentre la percentuale dei parzialmente dipendenti raddoppia (da 25,8% a 50,5%).

 

La quota di soggetti "capaci di spostarsi in casa" passa dall’82,7% al 54,5%; per quelli "capaci di spostarsi fuori casa" autonomamente tale quota passa dal 63,2% al 28,9%. La paura di cadere nuovamente è stata riferita dal 59% degli intervistati.

 

Nell’analisi bivariata (Tabella) si rileva un’associazione tra recupero funzionale e alcune variabili sociodemografiche: sesso maschile, classe di età 65-74 anni, elevata istruzione e assenza di difficoltà economiche. L’analisi multivariata dimostra un’associazione tra il mantenimento:

  • dell’autonomia e: sesso maschile, assenza di difficoltà economiche e alto livello di istruzione;
  • della capacità di spostarsi fuori casa e: sesso maschile, assenza di difficoltà economiche, carico entro 2 giorni e timing chirurgico oltre le 72h.

Non risultano associazioni per il mantenimento della capacità di spostarsi in casa.

 

 

Conclusioni

I dati di incidenza sono superiori a quelli nazionali del 2005, anno in cui si sono verificate 94.471 fratture di femore in persone ultra 64enni (8), pari a 161,59/100.000 abitanti. È confermata l’incidenza maggiore nel sesso femminile.

 

La mortalità a 30 giorni dall’intervento nel nostro campione è pari al 6,8%, mentre il valore nazionale negli stessi anni è del 6,1% (2008) e 6,2% (2009). Dalla letteratura (3) risulta che la prova di primo carico nei primi due giorni favorisce una più rapida guarigione. Nel presente studio ha effettuato il primo carico entro 48h il 32,9% dei pazienti. All’EO Galliera, grazie a un percorso di ortogeriatria, già nel 2005-07 tale percentuale è stata del 78% (5). L’intervento è avvenuto entro 48h nel 32,5% dei casi; il confronto con il dato nazionale (28,7% nel 2008 e 29,6% nel 2009) risulta favorevole. Va però rilevato in quegli anni una criticità nel sistema di raccolta dati nel genovese. Il confronto fra il dato genovese e quello nazionale negli anni seguenti indica una performance inferiore rispetto alla media italiana (9).

 

L’associazione tra variabili sociodemografiche ed esiti funzionali è confermata. Per le variabili connesse all’assistenza, è comprovata l’associazione tra il tempo del primo carico e la capacità di spostarsi fuori casa, mentre si rileva un’associazione tra il tempo dell’intervento oltre le 48h e la capacità di spostarsi fuori casa.

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. Moja L, Piatti A, Pecoraro V, et al. Timing matters in hip fracture surgery: patients operated within 48 hours have better outcomes. A meta-analysis and meta-regression of over 190,000 patients. PLoS One 2012;7(10):e46175.

2. Maggi S, Siviero P, Wetle T, et al. A multicenter survey on profile of care for hip fracture: predictors of mortality and disability. Osteoporos 2010;21:223-31.

3. Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali. Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale - Emilia-Romagna. Documento di indirizzo per l’organizzazione dell’assistenza integrata al paziente anziano con frattura di femore.

4. Barone A, Giusti A, Pizzonia M, et al. Factors associated with an immediate weight-bearing and early ambulation program for older adults after hip fracture repair. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(2):1495-8.

5. Gruppo Tecnico di Coordinamento del Sistema di Sorveglianza PASSI d’Argento, Luzi P. (Ed.). Sperimentazione PASSI d’Argento: verso un sistema nazionale di sorveglianza della popolazione ultra64enne. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013 (Rapporti ISTISAN 13/9).

6. Katz S, Downs TD, Cash HR, et al. Progress in development of the index of ADL. Geronotologist 1970;10:20-30.

7. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and Instrumental Activities of Daily Living. Gerontologist 1969; 9:179-85.

8. Piscitelli P, Brandi ML, Tarantino U, et al. Incidenza e costi delle fratture di femore in Italia: studio di estensione 2003-2005. Reumatismo 2010;62(2):113-8.

9. Programma Nazionale valutazione Esiti (PNE) (http://95.110.213.190/...).

 

 

(*) La ricerca è stata finanziata dall’Agenzia Regionale Sanitaria della Liguria nell’ambito del bando per la ricerca operativa n. 764 del 20 aprile 2010.