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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

giugno 2016

Tasso di reintervento a 30 giorni dopo resezione primaria per cancro colorettale nelle Unità Operative Complesse di Chirurgia Generale del Veneto (2005-13)*

Nicola Gennaro1, Salvatore Pucciarelli2, Angelo Chiappetta3, Mario Saugo1, Manuel Zorzi4 e Domenico Mantoan5

1Sistema Epidemiologico Regionale, Regione del Veneto, Venezia; 2Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Gastroenterologiche e Oncologiche, Università degli Studi di Padova; 3Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale, Azienda ULSS 4, Thiene (VI); 4Registro Tumori del Veneto, Regione del Veneto, Venezia; 5Area Sanità e Sociale, Regione del Veneto, Venezia

 

SUMMARY (30-day reoperation rate following primary resection for colorectal cancer in Veneto Surgical Units (2005-13)) - Veneto patients who underwent a resection for colorectal cancer (CRC) in 2005-13 were selected from the regional hospital discharge dataset. During the study period 21,979 CRC were performed. The 30-day reoperation rate was 5.5% and it was not associated with the yearly Surgical Unit volume; a statistically significant association was found for rectal resection and for laparoscopic approach. Findings suggest that quality improvement programs or centralization of surgery may be required for subgroups of colorectal cancer patients.

Key words: colorectal cancer; reoperation rate; surgical unit volume

puc@unipd.it

 

Introduzione

Tra le attività ospedaliere per le quali la revisione sistematica della letteratura indica un'associazione tra volumi di attività e migliori esiti delle cure, il Decreto Ministeriale 70/2015 include la chirurgia oncologica del colon-retto (1). Un possibile indicatore di qualità, tracciabile con buona approssimazione attraverso i flussi di dati, è il tasso di reintervento a 30 giorni (1-3). Tuttavia, mancano esperienze di validazione dell’utilizzo di tali flussi per la costruzione di indicatori per il monitoraggio della qualità. Il volume operatorio è uno dei fattori di rischio di carattere organizzativo che possono influenzare l’outcome, così come l’esperienza del chirurgo e la specializzazione dell’unità operativa complessa (UOC) di chirurgia generale (2, 4, 5).

 

Questo studio ha valutato la relazione tra volume operatorio e reintervento a breve termine attraverso le schede di dimissione ospedaliera (SDO).

 

Materiali e metodi

Sono stati inclusi tutti i pazienti residenti in Veneto di età 18+ anni con diagnosi di cancro del colon (ICD9- CM 153.x, 230.3) e del retto (ICD9-CM 154.x, 230.4) che hanno effettuato una resezione (ICD9-CM: 45.7x, 45.8, 48.35, 48.49, 48.5, 48.6x, 4594, 4595) primaria elettiva nel 2005-13. Sono stati esclusi i casi già resecati tra il 2000 e il 2004 e i casi urgenti. È stato considerato come reintervento qualsiasi procedura che ha richiesto un ritorno in sala operatoria o un intervento sotto guida radiologica, selezionando i corrispondenti codici ICD9-CM (5). Tra le procedure effettuate nel medesimo giorno dell’intervento sono stati considerati solo i controlli di emorragia intraddominale e le relaparotomie.

 

I reinterventi a 30 giorni sono stati raggruppati in due categorie, che sono state analizzate separatamente:

  • reinterventi sul tratto gastrointestinale o stoma (nuova resezione colorettale, procedure chirurgiche sull’intestino tenue o il tratto gastrointestinale superiore, formazione e complicanza dello stoma)
  • qualsiasi reintervento, inclusi quelli al punto precedente.

I fattori di rischio considerati sono stati l’età (18-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80+ anni), il genere, il numero di ospedalizzazioni ordinarie effettuate nell’anno precedente, il pregresso ricovero per chirurgia addominale, la sede della resezione (colon destro, sinistro, retto), l’approccio (laparoscopico o aperto), l’anno solare e il numero di interventi (resezioni colorettali totali, resezioni rettali, interventi in laparoscopia) effettuati all’anno dall’UOC (distribuite in terzili: volume alto, medio e basso). È stato utilizzato un modello logistico multilivello, in cui il secondo livello è costituito dall’UOC.

 

Per validare l’utilizzo delle SDO per il calcolo del tasso di reinterventi a 30 giorni, sono state esaminate le cartelle cliniche relative ai 182 ricoveri per resezione intestinale per cancro del colon-retto avvenuti presso due UOC venete nel 2013, pari all’8,3% di tutti gli interventi eseguiti in Veneto. Rispetto al gold standard rappresentato dai dati reperiti in cartella clinica, sono state calcolate la sensibilità e la specificità dell’indicatore. Risultati Delle 182 resezioni elettive primarie per cancro del colon-retto sottoposte a validazione, 16 (8,8%) hanno avuto un reintervento a 30 giorni confermato in cartella clinica. La sensibilità delle SDO è risultata pari al 75,0% (12/16; 95% IC 56,0-94,0%) e la specificità pari al 97,6% (162/166; 95% IC 94,4-99,6%).

 

Per quanto riguarda lo studio globale, durante il periodo considerato sono state effettuate 21.979 resezioni primarie elettive per cancro del colonretto. Le principali caratteristiche del campione in studio erano: maschi 12.695 (57,8%), 70+ anni d’età 10.672 (48,5%), due o più ricoveri nell’anno precedente 6.135 (27,9%), precedente intervento addominale 1.503 (6,8%).

 

Gli interventi erano così distribuiti per sede: colon destro 7.327 (33,3%), colon sinistro 5.519 (25,1%), retto 8.356 (38,1%), altro 777 (3,5%). L’approccio laparoscopico interessava 7.846 pazienti (35,7%), con un aumento graduale nel corso degli anni (dal 27,6% nel 2005 e al 46,5% nel 2013).

 

Il 5,5% dei pazienti ha avuto un qualsiasi reintervento a 30 giorni (n. 1.207): il 4,9% degli operati al colon destro, il 4,4% al colon sinistro e il 6,6% al retto; il 5,9% nei casi con approccio laparoscopico e il 5,3% di quelli operati in aperto.

 

Dall’analisi multilivello è emerso un rischio ridotto nelle donne e nei pazienti di 60-69 anni e un rischio aumentato nei pazienti con almeno due ricoveri ordinari nell’anno precedente, con pregresso intervento addominale, in quelli operati in laparoscopia (OR=1,16, 95% IC 1,01-1,33) e in quelli con resezione rettale (OR=1,42, 95% IC 1,24-1,64).

 

Si è evidenziata un’associazione inversa tra volume operatorio dell’UOC e reintervento (Tabella), che raggiungeva la significatività statistica per le resezioni del retto (gruppo a volume operatorio intermedio OR=0,75, 95% IC 0,56-0,99) e dopo resezione laparoscopica (gruppo ad alto volume operatorio OR=0,69, 95% IC 0,51-0,96).

 

Restringendo l’analisi ai soli reinterventi sul tratto gastrointestinale o lo stoma, il gruppo di UOC ad alto volume era associato a una riduzione del rischio di reintervento dopo intervento in laparoscopia (OR=0,66, 95% IC 0,44-0,99).

 

 

Discussione

Analizzando circa 22.000 resezioni colonrettali elettive primarie, effettuate in Veneto dal 2005 al 2013, abbiamo riscontrato un’associazione inversa tra volume degli interventi delle UOC e tasso di reintervento a 30 giorni.

 

Tale associazione è significativa per le resezioni del retto e le resezioni laparoscopiche, anche se non si evidenziano chiari trend attraverso i terzili dei volumi di resezioni effettuati dalle UOC. Una possibile spiegazione è che valori soddisfacenti dell’indicatore siano associati a una soglia minima del numero di interventi eseguiti. A questo riguardo, va anche rilevato che l’analisi statistica effettuata presenta alcuni limiti, legati alla numerosità delle unità statistiche di secondo livello (51 UOC) e ai limiti di caratterizzazione della casistica insiti nell’utilizzo del flusso SDO; in altre parole, sia i case-mix sia gli outcome riferiti alle UOC dei diversi terzili di volume operatori possono essere descritti in maniera non sufficientemente accurata.

 

Il tasso di reintervento rilevato è paragonabile con quello riportato in Gran Bretagna (5,9%) e negli USA (5,8%) (2, 3). Il genere femminile è associato a un rischio di reintervento inferiore, probabilmente per la minore quantità di grasso addominale, mentre, grazie a un’attenta selezione da parte dei chirurghi dei pazienti da riportare in sala operatoria, non è emersa un’associazione con l’età.

 

La resezione per cancro del retto si conferma un fattore di rischio importante per il reintervento e per la deiscenza dell’anastomosi (4). Per questa casistica, la relazione tra volume di interventi effettuati ed esiti, con performance peggiori per le chirurgie che effettuano mediamente meno di una resezione al mese, non è sorprendente, dato che questo intervento è tecnicamente complesso e richiede un approccio multidisciplinare (4, 5). Anche l’approccio laparoscopico si associa a un aumento del tasso di reintervento a un mese, così come descritto in altri studi osservazionali su casistiche di popolazione (4).

 

All’interno degli ospedali maggiori possono essere presenti più UOC e questo studio ne considera il volume operatorio in maniera distinta, in coerenza con le indicazione del Decreto Ministeriale 70/2015 (1).

 

Rispetto al gold standard, costituito dalla revisione manuale delle cartelle cliniche, le SDO hanno mostrato una sensibilità accettabile e un'elevata specificità e quindi possono essere utilizzate nel monitoraggio di questo indicatore.

 

I risultati di questo studio non supportano una centralizzazione indiscriminata di tutte le procedure chirurgiche elettive per cancro colorettale e suggeriscono di considerare in maniera differenziata le diverse sedi anatomiche. Tuttavia, il tasso di reintervento a breve termine dopo resezione del retto o dopo resezione laparoscopica mostra una chiara associazione con il volume operatorio, suggerendo che in questi ambiti è necessario un piano di azione basato su una gamma di interventi: la supervisione, l’addestramento, l’accreditamento e la centralizzazione.

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni, che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. Italia. Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70. Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera. Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 127, 4 giugno 2015.

2. Burns EM, Bottle A, Aylin P, et al. Variation in reoperation after colorectal surgery in England as an indicator of surgical performance: retrospective analysis of Hospital Episode Statistics. BMJ 2011;343:d4836.

3. Morris AM, Baldwin LM, Matthews B, et al. Reoperation as a quality indicator in colorectal surgery: a population-based analysis. Ann Surg 2007;245:73-9.

4. Burns EM, Bottle A, Almoudaris AM, et al. Hierarchical multilevel analysis of increased caseload volume and postoperative outcome after elective colorectal surgery. Br J Surg 2013;100:1531-8.

5. Pucciarelli S, Chiappetta A, Giacomazzo G, et al. Surgical Unit volume and 30-day reoperation rate following primary resection for colorectal cancer in the Veneto Region (Italy). Tech Coloproctol 2016;20(1):31-40.

 

 

(*) Il presente contributo, benché elaborato con un'ottica di particolare attenzione per la metodologia dell’indagine, attinge largamente ai dati presentati nell’articolo: Pucciarelli S, Chiappetta A, Giacomazzo G, et al. Surgical Unit volume and 30-day reoperation rate following primary resection for colorectal cancer in the Veneto Region (Italy). Tech Coloproctol 2016;20(1):31-40.