Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Ottobre 2016

Confermata la relazione inversa fra score-q e rischio cardiovascolare in persone con diabete seguite a Modena in gestione integrata

Giulia Quattrini 1, Silvia Riccomi2,3, Monica Lorenzini2,3, Gianfranco De Girolamo1, Karin Bonora1, Carlo Alberto Goldoni1, Valentina Solfrini4 e Oreste Capelli3

1Servizio Epidemiologia e Comunicazione del Rischio, Dipartimento Sanità Pubblica, AUSL Modena; 2Dipartimento Aziendale Cure Primarie, AUSL Modena; 3Governo Clinico, AUSL Modena; 4Direzione Sanitaria, Centro di Riferimento Oncologico, Aviano (PN)

 

 

 

SUMMARY (Inverse relation confirmed between score-Q and cardiovascular risk of persons with type 2 diabetes in an integrated care setting in Modena, Italy) - Risk of cardio-cerebrovascular events is higher in patients with diabetes mellitus type 2 compared to the general population and an integrated management of the cases is fundamental for the prevention of the complications. The score-Q index is an indicator of good quality of care in diabetic setting. In the province of Modena data on score-Q were available since 2011 in a record system of general practitioners. A retrospective cohort of 11,091 patients of >50 years was followed up for 3 years (2012-14) in order to identify acute cardiovascular events. A Poisson model showed incidence rate ratios of 1.70 (95% CI: 1.26; 2.30) for score-Q values of <15 and 1.17 for values of 15-25 (95% CI: 1.01; 1.36) compared to values of >25. These results confirmed the presence of a relationship between low values of score-Q and incidence of cardio-cerebrovascular events in diabetics primary care.

Key words: diabetes complications; cardiovascular diseases; risk assessment

g.quattrini@ausl.mo.it

 

 

Introduzione

L’insorgenza di complicanze è una delle problematiche principali nei pazienti affetti da diabete mellito tipo 2 (1). Tra queste rientra il rischio di eventi cardiovascolari, più alto da 2 a 4 volte nelle persone con diabete rispetto al resto della popolazione, causando, nei Paesi industrializzati, oltre il 50% delle morti per diabete (1). La corretta gestione della malattia attraverso il monitoraggio costante dei livelli di glicemia, il rispetto della dieta e l’attività fisica sono fondamentali per la prevenzione di questa e di altre complicanze. Oltre a queste indicazioni è necessario un controllo costante dei parametri clinici, da intendersi come segnali preventivi dell’insorgenza di complicazioni. Su questa linea è stato sviluppato, nell’ambito degli studi QuED (2) e QUASAR (3) e proposto recentemente dall’Associazione Medici Diabetologi, il punteggio score-Q (4), che rappresenta un indice crescente di buona qualità di cura ricevuta; tale indice si è dimostrato essere in grado di predire l’incidenza successiva di eventi cardiovascolari (2, 3).

 

Questo studio si propone di verificare se la relazione tra score-Q e incidenza di eventi cardio-cerebrovascolari acuti (ECCA) sussiste anche al di fuori di un setting specialistico, in una coorte di persone con diabete seguita a Modena in gestione integrata dai medici di medicina generale (MMG).

 

Materiali e metodi

In provincia di Modena, a partire dal 2011, è stato avviato lo studio osservazionale “Q-home” che raccoglie i dati forniti dagli MMG e calcola il punteggio score-Q per tutti i pazienti.

 

Questo studio è stato inserito nell’ambito del “Progetto Diabete” promosso dall’AUSL di Modena che riguarda i soggetti con diabete tipo 2 seguiti in gestione integrata da parte degli MMG. Lo score-Q, che racchiude valori compresi tra 0 e 40, viene calcolato per ogni paziente sulla base di 4 informazioni: valori di emoglobina glicata (HbA1c), pressione arteriosa (PA), colesterolo (LDL-C), presenza di microalbuminuria (MA). Per ogni informazione viene attribuito il valore massimo di 10 se lo specifico obiettivo è stato raggiunto, un punteggio pari a 0 se il valore non rientra tra quelli raccomandati e un valore pari a 5 se la valutazione di quel parametro non è disponibile per l’anno corrente.

 

Nello specifico, i cut-off da raggiungere sono: HbA1c <8%, PA <140/90 mmHg, LDL-C<130 mg/dl, assenza di MA o trattamento con ACE-I e/o ARBs in presenza di MA.

 

Una coorte retrospettiva di 11.091 soggetti con diabete, di età superiore a 50 anni assistita dagli MMG in gestione integrata e con punteggio score-Q calcolato nel 2011, è stata seguita per un periodo di 3 anni (1° gennaio 2012-31 dicembre 2014) per identificare gli ECCA acuti. Il 52,5% dei soggetti era di genere maschile e l’età media (SD) di 72 anni (± 10,1). Come ECCA sono stati considerati gli eventi cardiaci ischemici acuti e le malattie cerebrovascolari acute. Per i ricoveri ospedalieri ordinari sono stati considerati i seguenti eventi (ICD9-CM): infarto miocardico acuto (410), altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica (411), angina pectoris (413), emorragia subaracnoidea (430), emorragia cerebrale (431), altre e non specificate emorragie intracraniche (432), occlusione e stenosi delle arterie precerebrali (433), occlusione delle arterie cerebrali (434), ischemia cerebrale transitoria (435), vasculopatie cerebrali acute mal definite (436). Tra le cause di decesso sono state analizzate (ICD10): angina pectoris (I20), infarto miocardico acuto (I21), infarto miocardico recidivante (I22), altre cardiopatie ischemiche acute (I24), emorragia subaracnoidea (I60), emorragia intracerebrale (I61), altre emorragie intracraniche non traumatiche (I62), infarto cerebrale (I63), accidente cerebrovascolare non specificato se da emorragia o infarto (I64), occlusione e stenosi di arteria precerebrale senza esiti in infarto cerebrale (I65), occlusione e stenosi di arteria cerebrale, senza esiti in infarto cerebrale (I66), attacchi cerebrovascolari ischemici transitori e sindromi correlate (G45).

 

In presenza di più ECCA nell’ambito del follow up è stato considerato solamente il primo evento. Per ogni soggetto, il periodo di follow up è stato valutato come differenza tra la data di inizio dell’analisi e la data minore tra: primo ricovero indice, data di decesso, data di fine assistenza, data di fine follow up. Per indagare la relazione che intercorre tra score-Q e rischio cardiovascolare sono stati stimati gli incidence rate ratio (IRR) con un modello di Poisson corretto per genere, età, presenza di un ECCA pregresso e tipologia di trattamento per diabete nel 2011 (insulina, trattamento orale, nessuna terapia) come proxy della gravità della patologia.

 

La presenza di almeno un ECCA pregresso è stata indagata nei ricoveri ospedalieri ordinari dei quattro anni precedenti l’inizio del periodo preso in considerazione. Per stabilire quali covariate dovessero essere inserite nel modello è stato utilizzato (oltre alle informazioni disponibili in letteratura) il likelihood ratio (LR) test che confronta la bontà d’adattamento del modello completo con quella del modello senza la specifica covariata.

 

È stata, inoltre, analizzata la mortalità generale, per diabete (ICD10: E10-E14) e per patologie cardiovascolari (ICD10: I20-I25, I60-I69, G45) con un modello di Poisson corretto per genere, età e tipologia di trattamento.

 

Risultati

Nella coorte in analisi il 66,43% dei soggetti presentava valori di score-Q >25, il 29,93% valori compresi tra 15 e 25 e il 3,64% valori <15. Il numero totale di ECCA nei 3 anni di follow up è stato di 840 eventi (316 tra le donne e 524 tra gli uomini). Il tasso grezzo di ECCA negli uomini è risultato pari a 34 su 1.000 anni persona, mentre nelle donne a 22 su 1.000 anni persona. Stratificando per lo score- Q si ottiene un tasso grezzo pari a 46,6 su 1.000 anni persona per i soggetti con valore <15, 30,7 con valore 15-25 e 26,4 con valore >25. Il modello di Poisson corretto per i confondenti già citati, usando come confronto i soggetti con valori di score-Q >25, ha evidenziato un rischio di 1,70 (IC 95%: 1,26; 2,30) significativamente superiore per i pazienti con score Q <15 e per i pazienti con score-Q 15-25 un IRR di 1,17 (IC 95%: 1,01; 1,36) statisticamente significativo (Figura). A parità di score-Q i maschi risultano avere un rischio di ECCA significativamente superiore rispetto alle femmine, così come si è evidenziato un aumento di ECCA con l’aumentare dell’età (Figura). Analogamente, si è osservato un maggior rischio di ECCA tra i soggetti con eventi pregressi, mentre sia la presenza di terapia orale che l’assenza di trattamenti farmacologici per il diabete, rispetto alla presenza di terapia insulinica, sono associate a un minor rischio di ECCA. Non si è identificata un’interazione significativa tra lo score-Q e il genere e tra lo score-Q e l’età. Inoltre, non è stato trovato un effetto confondente della relazione tra score-Q e incidenza di ECCA sia dell'MMG che del distretto dell'MMG (rispettivamente p-value LR test: 0,47 e 0,91). Riguardo l’analisi della mortalità si osservano rischi più elevati nei livelli bassi dello score-Q rispetto a valori >25 per tutte le cause indagate, mortalità generale, diabete e patologie cardiovascolari (Tabella).

 

 

 

 

 

 

 

 

Conclusioni

In analogia ai risultati emersi dagli studi precedenti in ambito specialistico (1, 2), anche questa analisi nei soggetti con diabete tipo 2 a Modena, seguiti in gestione integrata, conferma una relazione statisticamente significativa tra i bassi valori dello score-Q e l’incidenza di ECCA. I confondenti indagati sono risultati, come da letteratura, fattori fondamentali nello studio dell’incidenza di ECCA.

 

Tuttavia, non è stato possibile correggere per altri noti importanti fattori confondenti, come ad esempio l’abitudine tabagica, alti valori di indice di massa corporea e la durata della malattia. L’assenza di confondimento tra score-Q e MMG (e distretti sanitari degli MMG) mostra una sostanziale omogeneità di effetto tra i differenti medici e/o i distretti sanitari.

 

Dall’analisi condotta risulta quindi che il livello dello score-Q, utilizzato come proxy della qualità di cure ricevute è in grado di stratificare le persone con diabete rispetto al rischio di incidenza di ECCA. Questi risultati avvalorano l’ipotesi che garantire livelli di cure ottimali nei pazienti con diabete possa servire anche a ridurre il rischio di insorgenza di questa complicanza. Sarà opportuno quindi continuare a monitorare costantemente i valori dello score-Q, per verificare se a eventuali miglioramenti dello stesso corrisponderà anche un’effettiva riduzione del rischio di eventi ECCA.

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

1. www.epicentro.iss.it/igea

2. De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, et al. Quality of diabetes care predicts the development of cardiovascular events: Results of the QuED study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:57-65.

3. Rossi MC, Lucisano G, Comaschi M, et al. Quality of diabetes care predicts the development of cardiovascular events: results of the AMD-QUASAR study. Diabetes Care 2011; 34:347-52.

4. www.infodiabetes.it/...