Bollettino epidemiologico nazionale

Uso del sistema informativo sanitario del Friuli Venezia Giulia per la costruzione di un registro regionale dei soggetti con diabete mellito

Francesca Valent

Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi, Direzione Centrale Salute, Integrazione Sociosanitaria, Politiche Sociali e Famiglia, Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia, Udine

Introduzione

Dai dati Istat la prevalenza di diabete mellito stimata in Italia nel 2014 è del 5,5%, in aumento al crescere dell’età e più bassa nel Nord del Paese rispetto alle altre aree (1).

I dati della sorveglianza PASSI (2011- 14) indicano che è diabetico il 4,3% della popolazione di età 18-69 anni (2).

Il Friuli Venezia Giulia (FVG) dispone di un sistema informativo sanitario caratterizzato da basi dati amministrative raccolte in un data warehouse regionale, che coprono l’intera popolazione regionale e sono collegabili tra loro a livello individuale, nel rispetto della privacy degli individui, mediante un identificativo univoco anonimo (chiave stocastica) che viene assegnato in maniera casuale a ogni assistito e modificato periodicamente. Da tale chiave stocastica non è possibile in alcun modo risalire all’identità delle persone; tuttavia, dal momento che la chiave stocastica corrispondente a un soggetto è la stessa in tutte le basi dati, essa consente un linkage deterministico tra i database.

Attraverso questi flussi sanitari correnti è stato costruito un registro regionale dei residenti affetti da diabete mellito, al fine di: stimare l'incidenza e la prevalenza della malattia nella regione FVG; valutare la qualità dell’assistenza fornita ai pazienti o la presenza di comorbidità; identificare coorti di pazienti diabetici per poter condurre studi di tipo longitudinale.

Materiali e metodi

Il registro è stato costruito mediante il linkage a livello individuale delle seguenti basi dati amministrative del sistema sanitario informativo regionale dell'FVG: anagrafe regionale degli assistiti; schede di dimissione ospedaliera; esenzioni per patologia; prescrizioni farmaceutiche convenzionate e farmaceutica diretta e per conto.

Il linkage, come descritto in precedenza, è avvenuto mediante le chiavi stocastiche anonime univoche che vengono assegnate causalmente a ogni assistito. Sono stati considerati come diabetici quei soggetti residenti in FVG identificati da almeno uno dei seguenti criteri: a) esenzione per diabete (codice 013 oppure anche il vecchio codice regionale P20 rimasto valido fino al 2007); b) prescrizione di almeno 3 confezioni di farmaci antidiabetici (codici ATC A10A o A10B) nell’arco di 365 giorni; c) almeno un ricovero con diagnosi di dimissione principale o secondaria di diabete mellito (codice ICD-9-CM 250.xx). La scelta di limitare la ricerca delle schede di dimissione ospedaliera al solo codice ICD-9-CM 250.xx, senza considerare altri codici relativi a complicanze del diabete, quali ad esempio 357.1 (polineuropatia in diabete), 362.0x (retinopatia diabetica), 366.41 (cataratta diabetica), è stata dettata dal fatto che, secondo il manuale ICD-9-CM, i codici relativi alle complicanze dovrebbero essere codici “aggiuntivi”, per i quali viene espressamente richiesto, comunque, di “codificare prima il diabete” (3). Per i soggetti identificati, è stata considerata come data di incidenza della malattia la prima data di registrazione di uno dei suddetti criteri a partire dal 2002, anno nel quale tutti i database considerati hanno raggiunto la copertura totale della popolazione regionale. I soggetti che, nonostante la minore qualità delle banche dati, hanno soddisfatto uno dei criteri sopra descritti prima del 2002, sono stati ugualmente inclusi nel registro; tuttavia, in questi casi, la data di incidenza è stata considerata come “non nota” e i soggetti sono stati considerati come già “prevalenti al 1° gennaio 2002”.

Dal pool di tutti i soggetti identificati nel tempo come diabetici, sono stati esclusi i possibili casi di diabete gestazionale, definiti come soggetti che nei 6 mesi precedenti un evento ostetrico (ricovero con diagnosi principale di dimissione di “complicazioni principalmente correlate alla gravidanza”, ICD-9-CM 640-669) avessero soddisfatto uno dei criteri per la cattura nel registro, nei 3 mesi precedenti l’evento ostetrico avessero ricevuto la prescrizione di almeno 3 confezioni di strisce per la misurazione della glicemia (codice ATC 7AB1B01), e che successivamente all’evento ostetrico non avessero soddisfatto nuovamente almeno un criterio per la cattura nel registro. Il registro così costituito è stato collegato mediante il codice identificativo univoco anonimo ad altre basi dati sanitarie: prestazioni ambulatoriali, dati di laboratorio e registri regionali di patologia, quale ad esempio il registro dei soggetti in terapia renale sostitutiva. Risultati Attraverso questo sistema, sono stati catturati nel registro complessivamente 132.131 soggetti fino al 31 dicembre 2014. Verificando lo stato in vita e la residenza nell'FVG di questi soggetti al 31 dicembre 2014, è stata stimata a quella data una popolazione affetta da diabete di 80.027 soggetti, pari a una prevalenza complessiva regionale del 6,5% (Figura 1). La prevalenza stimata aumenta con l’età: 0,2% da 0 a 14 anni, 1,5% da 15 a 44 anni, 5,9% da 45 a 64 anni e 17,0% nei soggetti ≥65 anni. Il 53,2% dei soggetti con diabete è di sesso maschile (Figura 2). La prevalenza di diabete mellito nello strato di popolazione 18-69 anni è 4,8% (38.916 casi). La prevalenza standardizzata sulla popolazione italiana 2014 è 5,9%. L’incidenza di diabete nel decennio 2002-14 è variata tra un massimo di 7.949 nuovi casi all’anno (registrati nel 2003) e un minimo di 4.795 (nel 2014) (range del tasso di incidenza: 3,9- 6,7/1.000 anni-persona). Attraverso il record linkage dei dati dei pazienti inclusi nel registro con le altre basi dati sanitarie regionali, è stato possibile stimare la proporzione di soggetti diabetici a cui sono stati prescritti esami di laboratorio raccomandati dalle linee guida internazionali (4): nel 2014, la misurazione dell’emoglobina glicata è stata prescritta al 64% dei soggetti con diabete, quella della colesterolemia al 64%, della creatininemia al 62% e l’esame delle urine al 58%. Dal collegamento con i dati presenti nel registro dei pazienti in terapia renale sostitutiva, è emerso che lo 0,56% dei diabetici risulta anche dializzato cronico o portatore di trapianto renale.

Conclusioni

In conclusione, le basi dati amministrative del sistema informativo sanitario regionale dell'FVG si sono rivelate una fonte preziosa di informazioni per lo studio della popolazione diabetica di questa regione. Infatti, è stato possibile produrre, in maniera relativamente rapida ed economica, stime di incidenza e prevalenza di malattia non affette da recall bias o da errore di campionamento. La stima della prevalenza grezza di diabete fornita dal registro risulta superiore sia a quella dell'Istat (1) che a quella stimata attraverso l’indagine PASSI (2), che potrebbe, invece, essere maggiormente soggetta a questi tipi di errori. La maggiore prevalenza di diabete riscontrata attraverso il registro non è interamente attribuibile a differenze tra la struttura della popolazione dell'FVG e quella nazionale né al fatto che l’indagine PASSI abbia come oggetto la popolazione di 18-69 anni. Infatti, anche standardizzando la nostra prevalenza sulla popolazione italiana, il valore rimane superiore a quello ISTAT (1) e, similmente, restringendo l’analisi alla popolazione 18-69 anni, la stima fatta attraverso il registro resta più alta di quella PASSI (2).

L’incidenza di malattia in questa regione è diminuita nel corso degli anni: ciò è coerente con quanto descritto anche in altri Paesi (5), ma, almeno in parte, potrebbe anche essere la conseguenza di una misclassificazione di

casi prevalenti erroneamente conteggiati come incidenti, fenomeno più probabile nei primi anni di registrazione e via via più raro.

La possibilità di collegare, attraverso il record linkage, diverse basi dati sanitarie a livello individuale, inoltre, consente di indagare vari aspetti della salute e dell’assistenza dei pazienti diabetici nell'FVG nel pieno rispetto della privacy dei pazienti, dal momento che avviene sulla base di una chiave identificativa anonima dalla quale non è possibile risalire in alcun modo all’identità dei soggetti. Inoltre, tramite i dati presenti nel registro, sono stati condotti studi di coorte per valutare particolari problematiche della popolazione diabetica regionale. Ad esempio, è stato possibile valutare l’associazione tra diabete mellito e sviluppo di tumori maligni degli organi del sistema digerente e, tra i soggetti con verosimile diabete di tipo 2, il rischio di cancro associato con l’uso di farmaci antidiabetici orali (6). Un ulteriore approfondimento ha riguardato l’epidemiologia del diabete tipo 1 nella popolazione pediatrica regionale (7).

Per il futuro, sono in previsione ulteriori studi che, partendo dalla popolazione identificata come diabetica dal registro, vadano a valutarne da un lato la qualità dell’assistenza ricevuta e dall’altra gli eventuali aumenti di rischio di sviluppare altre patologie al fine di indirizzare interventi di prevenzione mirati.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1. Istat. Annuario statistico italiano 2014 (www.istat.it/...).

2. La sorveglianza PASSI. Diabete (www.epicentro.iss.it/...).

3. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Qualità. Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche. Versione italiana della International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9 CM). Roma: Istituto Poligrafico e Zecca dello Stato SpA; 2008.

4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes- 2016: Summary of Revisions. Diabetes Care 2016;39:S1-108.

5. Centers for Disease Control and Prevention. Crude and age-adjusted incidence of diagnosed diabetes per 1,000 population aged 18-79 years, United States, 1980-2014 (www.cdc.gov/...).

6. Valent F. Diabetes mellitus and cancer of the digestive organs: an Italian population- based cohort study. J Diabetes Complications 2015;29:1056-61.

7. Valent F, Candido R, Faleschini E, et al. The incidence rate and prevalence of pediatric type 1 diabetes mellitus (age 0-18) in the Italian region Friuli- Venezia Giulia: population-based estimates through the analysis of health administrative databases. Acta Diabetol 2016;53(4):629-35.