Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Settembre 2016

Valutazione del beneficio dello screening sulla qualità della vita dei malati di tumore del colon-retto (incidenti 2005-10) in provincia di Mantova

Linda Guarda1, Cristina Mazzi2, Corrado Rosario Asteria3 e Paolo Ricci1

1Osservatorio Epidemiologico, Agenzia Tutela della Salute Val Padana-Sede Territoriale di Mantova; 2Azienda Socio Sanitaria Territoriale Carlo Poma di Mantova; 3Scuola di Economia, Management e Statistica, Dipartimento di Scienze Statistiche, Università degli Studi di Bologna

 

 

SUMMARY (How to evaluate the benefit in quality of life of screen-detected patients affected by colorectal cancer vs symptomatic ones using Cancer Registry and administrative database of local health unit) - The aim of this study is to calculate OR for aggressive treatments with logistic regression, gain in disease-free days and saving in health expenses calculated with linear regression. The analysis is adjusted for age and sex using people who have never had the FOB test as reference. OR is 0.35 for chemio/radiotherapy, 0.57 for invasive surgery, 0.38 for permanent ostomy; 5,508 € is the saving in health expenses.

Key words: colorectal cancer; colorectal cancer screening; quality of life

linda.guarda@ats-valpadana.it

 

 

Introduzione

Il programma di screening del colonretto in provincia di Mantova ha avuto avvio nel 2005 e a oggi copre l’intera popolazione: offre agli assistiti tra i 50 e i 69 anni la possibilità, con round biennali a chiamata personale, di effettuare gratuitamente il test del sangue occulto nelle feci. Nel 2014 il programma ha ottenuto un’adesione al primo invito di circa il 47%.

 

Mentre i benefici dei programmi di screening sulla prognosi della malattia sono noti, l’interesse è rivolto agli effetti sulla qualità della vita. Si è voluto quindi valutare l’impatto dello screening non solo in termini di incremento della sopravvivenza in giorni, tal quale o libera dalla malattia, ma anche di qualità della vita valutata con l’utilizzo di proxy ricavabili dai flussi informativi correnti disponibili nelle aziende sanitarie territoriali.

 

Materiali e metodi

La popolazione in studio è definita dai casi incidenti tra il 2005 e il 2010 di tumore maligno del colon-retto, con età compresa tra i 50 e i 69 anni, individuati dal Registro Tumori della provincia di Mantova (975 casi: 38% femmine e 62% maschi). Il flusso informativo della specialistica ambulatoriale ha permesso di individuare i soggetti aderenti al programma prima dell’incidenza del tumore (416 aderenti corrispondenti al 43% del totale, di cui però 16 non considerati nelle analisi perché non più aderenti al round successivo). Sono considerati non aderenti i casi che non hanno mai eseguito il test prima dell’incidenza della malattia: 559 (38% femmine e 62% maschi). Le analisi statistiche si riferiscono quindi a 959 casi, 400 aderenti e 559 non aderenti.

 

La qualità della vita è stata misurata tramite proxy, reperibili dai flussi sanitari correnti e trattati come variabili dicotomiche: aver effettuato chemio o radioterapia sia in regime di ricovero (diagnosi V581 e V580) che in regime ambulatoriale (prestazioni 9925*, 922* e 9985); essere stati sottoposti a un intervento invasivo (schede di dimissione ospedaliera - SDO: procedure 4573, 4575, 485*-489*, 458*, 490*-497*, 499* intervento invasivo, rispetto a procedure 454*, 480*-484*, 4571, 4572, 4574, 4576, 4579 intervento non invasivo); dover convivere con una stomia permanente (procedure SDO 460*, 461*, 462*, 463*, 4862 a indicare stomia aperta permanentemente se non seguita dalla procedura 465* di chiusura stomia). Gli odds ratio (OR) sono stati calcolati attraverso regressioni logistiche.

 

 

 

 

 

 

La spesa sanitaria nei 2 anni successivi alla diagnosi è stata calcolata come somma di tutti i consumi sanitari relativi a ricoveri, prestazioni ambulatoriali e farmaceutica e reperita nelle banca dati assistiti (BDA) degli anni di interesse. La BDA è uno strumento epidemiologico realizzato tramite link informatici che la regione Lombardia ha promosso al fine di classificare ciascun assistito in base alle patologie croniche che lo interessano e alla spesa sanitaria effettuata nell’anno di riferimento, suddivisa per voci. Questo è permesso dall’integrazione dei flussi amministrativi disponibili nell’azienda sanitaria territoriale.

 

Nell’analisi effettuata la spesa sanitaria non è stata utilizzata con interesse puramente economico, bensì considerata come indicatore della qualità della vita; infatti maggiore è la spesa, maggiori e/o più specialistiche sono le cure e le indagini diagnostiche effettuate, peggiore è lo stato di salute e quindi la qualità della vita. Tale spesa, totale e divisa per ricoveri ospedalieri, specialistica ambulatoriale e farmaci, è valutata tramite regressione lineare corretta per età e genere, limitatamente ai sopravviventi a 3 anni dalla diagnosi.

 

Il follow up dei casi al 31 dicembre 2014 è stato effettuato tramite record linkage con l’anagrafe degli assistiti e, per i casi in cui non fosse possibile reperire l’informazione sullo stato in vita perché non più assistiti in regione Lombardia, il follow up è avvenuto tramite il contatto diretto per via telefonica con i comuni di residenza, come da prassi del Registro Tumori (nessun perso al follow up).

 

I giorni di vita liberi da malattia sono calcolati a partire dall’ultimo evento sfavorevole, definito come ricovero ospedaliero con codice di tumore (SDO diagnosi 140*-208*, intervento sulla stomia o sessione di chemio/radioterapia). La valutazione è avvenuta tramite regressione lineare sui giorni di vita così calcolati.

 

E' stato calcolato l’OR sulla sopravvivenza osservata a quattro anni dalla diagnosi (sopravvivente sì/no) tramite regressione logistica. Il modello di Cox è stato usato per stimare il rapporto tra rischi di decesso. Tutte le analisi sono corrette per genere ed età.

 

Risultati

Il 41% dei casi incidenti di tumore del colon-retto tra il 2005 e il 2010 aveva effettuato entro i due anni precedenti l’incidenza il test della ricerca del sangue occulto nelle feci, attraverso il programma di screening. Gli OR calcolati e riportati in Tabella suggeriscono che l’aderenza al programma di screening ha un effetto protettivo statisticamente significativo sul trattamento di radio o chemioterapia, sull’invasività dell’intervento, e sulla necessità di portare una stomia permanente. La probabilità di sopravvivenza a 4 anni dalla diagnosi è più che triplicata come riportato in Tabella e la sopravvivenza libera da malattia è pari mediamente a 91 giorni in più nei 4 anni successivi alla diagnosi (IC 95%: 37-144). Tramite il modello di Cox è stato stimato un hazard ratio di 0,38 (IC 95%: 0,29-0,49). Tra i sopravviventi a 3 anni, la spesa per ricoveri ospedalieri nei primi due anni è minore di € 5.508 (IC 95%: 3912-7103), quella per farmaci è minore di € 878 (IC 95%: 170-1.585), mentre quella per specialistica ambulatoriale è minore di € 456 (IC 95%: 75-837).

 

Conclusioni

Il lavoro evidenzia come, attraverso l’utilizzo analitico delle informazioni disponibili nei diversi flussi correnti dei consumi sanitari, sia possibile valutare l’efficacia di un programma di screening a livello di popolazione target che vada oltre la mera sopravvivenza, per esplorare alcuni outcome correlabili alla qualità della vita dei pazienti. Pur avendo l’informazione nella BDA, non è stata effettuata la correzione per comorbidità già presenti alla data d’incidenza dei casi e nemmeno per la presenza di tumori multipli. Si è ritenuto infatti, a priori, che queste discriminanti non potessero condizionare l’adesione al programma di screening e quindi, verosimilmente, non potessero costituire fattori confondenti nella stima dell’associazione tra adesione allo screening e qualità della vita.

 

Dalle analisi condotte emerge chiaramente che chi partecipa al programma di screening ha complessivamente una prognosi migliore rispetto a chi non si sottopone al test della ricerca del sangue occulto nelle feci. Infatti, oltre al dato atteso della maggior sopravvivenza, si evidenzia anche una maggior sopravvivenza libera da malattia, un minor ricorso a interventi chirurgici particolarmente invasivi, minore necessità di chemio o radioterapia, nonché minore probabilità di stomia permanente. Anche la più bassa spesa sanitaria degli aderenti suggerisce un minor ricorso al servizio sanitario nazionale e quindi un migliore stato di benessere.

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.