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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Luglio-Agosto 2017

Uso del latte materno e del latte umano donato nei neonati gravi pretermine in Toscana: archivio terapie intensive neonatali (TIN) Toscana On-line

Monia Puglia1, Elettra Berti2, Cristiana Bosi3, Anna Ingargiola2, Letizia Magi4, Elena Martelli5, Simone Pratesi6, Emilio Sigali7, Barbara Tomasini8, Luigi Gagliardi9, Franca Rusconi2 e il Gruppo TIN Toscane on-line*

1Osservatorio di Epidemiologia, Agenzia Regionale di Sanità della Toscana, Firenze ;

2Azienda Ospedaliero Universitaria Meyer, Firenze;

3Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze;

4Ospedale San Donato, Arezzo;

5Ospedale S. Stefano, Prato;

6Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze;

7Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, Pisa;

8Azienda Ospedaliero Universitaria Senese, Siena;

9Ospedale della Versilia, Viareggio (LU)

 

 

 

SUMMARY (Breastfeeding and donor human milk in very preterm newborns in Tuscany) - Breastfeeding or donor human milk are the first choice in preterm infant feeding. To analyze clinical practice concerning the enteral nutrition in very preterm newborns, data were collected by an area-based online registry (TIN Toscane on-line) including very preterm (< 32 weeks of gestational age) or very low birth weight (≤ 1500 g) infants born in Tuscany (years 2012-14), Italy. In this Region a network of human milk banks is in place since several years. The overall human milk prevalence (mother’s own milk + human donor milk) was high both at the beginning of enteral nutrition and at complete enteral feeding (79.5% and 77.8% respectively). Human donor milk was used more frequently than mother’s own milk to start enteral nutrition (66.9%), while breastfeeding rate was higher when newborns achieved complete enteral nutrition (36.4%). Rate of any breastfeeding at discharge overlapped those reported in national registries (62.3%), while it was higher than those reported from international reports (25-55%). These findings suggest that using human donor milk does not compromise the subsequent initiation of breastfeeding.

Key words: donor human milk; milk bank; preterm infant

franca.rusconi@meyer.it

 

 

Introduzione

Il latte materno è universalmente considerato l’alimento di prima scelta per tutti i neonati (1-3). Le evidenze scientifiche confermano che il latte materno rappresenta la migliore risorsa nutrizionale anche per il neonato pretermine, ovvero nato prima di 37 settimane di età gestazionale (EG). In caso di mancata disponibilità o insufficienza di latte materno, il latte umano donato rappresenta la migliore alternativa per l’alimentazione di questi neonati (1-4). Infatti, nonostante il trattamento termico a cui viene sottoposto per annullare il rischio infettivo, mantiene alcuni importanti effetti benefici. Rispetto alla nutrizione con formule per pretermine, l’uso del latte umano donato è stato associato a una ridotta incidenza di enterocolite necrotizzante, sepsi e altre infezioni e a una migliore tolleranza alimentare (2-5). In alcuni studi il latte umano è risultato inversamente associato a insorgenza di ipertensione arteriosa e insulino-resistenza a distanza (1, 5). Attualmente, vi sono pochi dati in letteratura sul tipo di nutrizione nel neonato pretermine, e in particolare riguardo l’utilizzo del latte umano donato. Lo scopo del presente studio è quello di analizzare la prevalenza d’uso di latte materno e di latte umano donato nei neonati gravemente pretermine (EG < 32 settimane) o di peso alla nascita molto basso (very low birth weight - VLBW ≤ 1.500 g) nella regione Toscana, al momento dell’inizio della nutrizione enterale, durante il ricovero e alla dimissione.

 

La Toscana ha messo a punto dal 2009 un Archivio accessibile in rete (TIN Toscane on-line), dove il personale sanitario abilitato di 17 punti nascita o terapia intensiva neonatale (TIN) regionali registra i dati anonimizzati relativi a tutti i neonati gravi pretermine o VLBW. Dal 2012 l’Archivio è stato arricchito con informazioni relative alla nutrizione enterale.

 

I dati analizzati di TIN Toscane on-line comprendono quelli di tutti i neonati registrati relativamente agli anni 2012-14 (ultimo anno completo disponibile). La completezza dell’Archivio è controllata ogni anno incrociando i dati relativi ai nuovi nati inseriti nell’Archivio con quelli registrati nel certificato di assistenza al parto e i casi eventualmente mancanti vengono inseriti dai centri nascita. Inoltre, ogni 3-4 mesi viene controllata la completezza delle singole variabili presenti nell’Archivio.

 

Per il presente studio sono stati esclusi i neonati deceduti, dal momento che il decesso avviene per lo più durante la prima settimana di vita, epoca di inizio della nutrizione enterale. Le variabili prese in considerazione sono state: età in giorni all’inizio della nutrizione enterale; età in giorni alla nutrizione enterale completa (definita come l’assenza di qualsiasi infusione a scopo nutrizionale, ad esempio amminoacidi); età alla dimissione; tipo di allattamento all’inizio della nutrizione enterale, al raggiungimento della nutrizione enterale completa e alla dimissione. La variabile “allattamento alla dimissione” si riferisce alla prescrizione effettuata al momento della dimissione e non prevede l’impiego di latte umano donato, considerando che il latte umano donato è garantito esclusivamente nel periodo di ricovero e non a domicilio, salvo casi eccezionali.

 

Sono state calcolate l’età mediana (in giorni) all’inizio della nutrizione enterale, al raggiungimento della nutrizione enterale completa e alla dimissione e la prevalenza d’uso di latte materno, latte di banca e latte di formula negli stessi momenti del ricovero.

 

Risultati

Dal 2012 al 2014 sono stati registrati in TIN Toscane on-line 1.042 neonati, pari all’1,1% dei nati vivi in Toscana. Per il presente studio sono stati esclusi dall’analisi 122 neonati deceduti per lo più durante i primi 7 giorni di vita. Quindi i neonati inclusi nello studio sono stati 920. Di questi, 731 (79,5%) sono neonati gravemente pretermine, i restanti 189 sono neonati VLBW con EG > 32 settimane. Il 74,5% dei neonati considerati ha un’EG di almeno 28 settimane, il 24,5% è nato a un’EG compresa tra le 23 e le 27 settimane. Per 11 neonati (1,2%) è stata riportata un’EG < 23 settimane. I 920 neonati inclusi nello studio hanno un’età mediana alla dimissione di 49 giorni (interquartile range - IQR = 37).

 

Il 76,3% dei neonati considerati ha iniziato la nutrizione enterale nel primo giorno di vita, con percentuali maggiori all’aumentare dell’EG: 54,9% a 22-25 settimane, 64,4% a 26-28 settimane, 81% a 29-31 settimane e 82% per i neonati di EG > = 32 settimane, ma VLBW (Figura). Il 91,7% dei neonati considerati inizia l’alimentazione entro il quarto giorno di vita.

 

 

All’inizio della nutrizione enterale, la prevalenza di allattamento esclusivo (materno e umano donato) è del 79,5%. Il latte maggiormente impiegato in questa fase è il latte umano donato (66,9%), seguito dal latte materno (12,6%). L’allattamento complementare (materno più formula) rappresenta lo 0,9% del totale. L’alimentazione con formula adattata nelle prime fasi di alimentazione enterale è praticata nel 19,7% dei casi (Tabella). Per 4 neonati il dato non è riportato.

 

Il 47,9% dei neonati considerati raggiunge la nutrizione enterale completa entro i primi 10 giorni di vita (mediana: 11 giorni; IQR:13) e l’84,9% entro i primi 30 giorni. Il tipo di nutrizione enterale maggiormente impiegato al momento della nutrizione enterale completa è costituito da latte umano. La prevalenza di allattamento esclusivo è del 77,8%. Il tipo di latte prevalente è il latte materno (36,4%), seguito dal latte umano donato (26,4%). Un altro 15% dei pazienti riceve latte materno più latte umano donato. Il restante 13,1% è allattato in maniera complementare (latte umano donato e/o materno + formula). Il 9,1% è nutrito con formula adattata (Tabella). Per 11 neonati il dato non è riportato.

 

Alla dimissione, il 27,4% dei neonati è allattato esclusivamente con il latte materno (con o senza aggiunta di fortificante), il 34,9% in maniera complementare sia con latte materno sia con formula adattata e il 37,7% è alimentato con formula (Tabella).

 

 

Discussione

Nei neonati gravi pretermine o VLBW vi è un generale ma non unanime consenso a iniziare precocemente l’alimentazione enterale, possibilmente entro le prime 24 ore di vita ossia non appena venga raggiunta la stabilità emodinamica (6, 7). Un inizio precoce sembra favorire la maturazione intestinale e lo sviluppo del microbiota intestinale, riducendo i processi infiammatori. Oltre il 90% dei neonati inclusi nel presente studio ha intrapreso la nutrizione enterale entro 4 giorni di vita e ciò si è verificato anche nei neonati che avevano una EG estremamente bassa (oltre il 50% dei neonati tra 22 e 25 settimane di EG ha intrapreso la nutrizione enterale nella prima giornata di vita).

 

In letteratura non sono presenti dati riguardo il tipo di latte impiegato all’inizio della nutrizione enterale nei neonati gravi pretermine. Nella nostra popolazione circa l’80% dei neonati gravemente prematuri o VLBW ha iniziato la nutrizione enterale con latte umano, con una netta prevalenza del latte umano donato rispetto al latte materno (66,9% vs 12,6%). In effetti, sono molteplici i fattori che possono compromettere un adeguato allattamento materno in caso di nascita pretermine, soprattutto nelle prime ore dopo il parto. Il ricovero del bambino in un reparto di TIN e la conseguente separazione dalla madre interrompe bruscamente il processo interattivo alla base della lattazione. Inoltre lo stress, la depressione e la preoccupazione materna svolgono un ruolo determinante sulla possibile compromissione del rilascio di ossitocina. Alcuni fattori di rischio legati alla prematurità, quali difficoltà nell’alimentazione e nell’attaccamento al seno, possono ulteriormente ostacolare l’allattamento materno. In questa fase il ricorso al latte umano donato rappresenta dunque una risorsa importante per la nutrizione enterale nei neonati gravi pretermine. È interessante notare come al raggiungimento della nutrizione enterale completa, che talvolta avviene tardivamente nei neonati ad alto rischio, la prevalenza di allattamento con latte umano (latte materno + latte umano donato) rimanga sostanzialmente stabile, con una inversione del rapporto latte materno/latte umano donato a favore dell’allattamento materno. Questo a conferma che il ricorso transitorio a latte umano donato non preclude né ostacola il successivo allattamento materno, qualora sia adeguatamente promosso e sostenuto dagli operatori sanitari (8). Per quanto riguarda il tipo di allattamento alla dimissione, l’allattamento materno, esclusivo (solo latte materno) e/o complementare (latte materno + latte di formula), è predominante (62,3%) con prevalenze d’uso simili a quelle nazionali riportate nel 2013 dall’Italian Neonatal Network (pari al 63%) (dati disponibili su: www. vtoxford.org).

 

Diversamente, in uno studio multicentrico condotto in 13 TIN italiane (9), solo il 54% dei neonati VLBW era alimentato con latte materno (esclusivo o complementare) al momento della dimissione. I pochi dati internazionali disponibili complessivamente mostrano prevalenze inferiori di allattamento alla dimissione: il Vermont Oxford Network (www.vtoxford.org) registra una prevalenza di allattamento pari al 55,8%, mentre sono riportate prevalenze consistentemente inferiori (circa 25-35%) in alcune regioni europee che hanno partecipato allo studio MOSAIC (10).

 

Gli incoraggianti risultati che abbiamo riportato in Toscana, in particolare per l’utilizzo del latte umano donato, sono da attribuire alla presenza di sei banche del latte che coprono tutto il territorio regionale (www.regione.toscana.it/-/banche-del-latte-materno). Le banche del latte umano donato hanno l’obiettivo di garantire la disponibilità e la distribuzione gratuita su indicazione medica del latte umano donato. Inoltre, assicurano la qualità e la sicurezza del latte donato attraverso lo screening delle donatrici, il controllo e la pastorizzazione del latte. Al fine di migliorarne l’organizzazione e l’efficienza, la Giunta Regionale Toscana ha disposto, prima in Europa, la costituzione della Rete Regionale delle Banche del Latte Umano Donato (ReBLUD).

 

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

 

Riferimenti bibliografici

 

1.American Academy of Pediatrics, section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2012;129:e827-41.

2. Davanzo R, Maffeis C, Silano M, et al. Allattamento al seno e uso del latte materno/umano. Position Statement 2015 di Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana di Neonatologia (SIN), Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche (SICuPP), Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP) e Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP) (www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2415_alle gato.pdf ).

3. Underwood MA. Human milk for the premature infant. Pediatr Clin North Am 2013;60:189-207.

4. Moro GE, Arslanoglu S, Bertino E, et al. XII Human Milk in Feeding Premature Infants: Consensus Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;61:S16-9.

5. Quigley M, McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2014;(4):CD002971.

6. Dutta S, Singh B, Chessell L, et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants. Nutrients 2015;7:423-42.

7. Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD000504.

8. Ministero della Salute. Promozione dell’uso di latte materno nelle Unità di Terapia Neonatale ed accesso dei genitori ai reparti. Raccomandazione congiunta di Tavolo Tecnico operativo interdisciplinare per la promozione dell’allattamento al seno (TAS), Società Italiana di Neonatologia (SIN) e Vivere Onlus. 2016 (www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2497_allegato. pdf ).

9. Davanzo R, Monasta L, Ronfani L, et al. Breastfeeding at NICU discharge: a multicenter Italian study. J Hum Lact 2013;29:374- 80.

10. Bonet M, Blondel B, Agostino R, et al. Variations in breastfeeding rates for very preterm infants between regions and neonatal units in Europe: results from the MOSAIC cohort. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96:F450-2.

 

 

(*) Gruppo TIN Toscane on-line: R. Banchini, M.C. Papi, D. Pecori, S. Pratesi, F. Mecacci, C. Dani, A. Ingargiola, M. Moroni, E. Berti, F. Rusconi, P. Fiorini, E. Sigali, M. Vuerich, C. Riparbelli, A. Boldrini, S. Dilucia, G. Panariello, B. Tomasini, A. Giovannoni, R. Moschetti, S. Tognetti, L. Capuzzo, S. Magnanensi, U. Gasperini, A. Brioschi, E. Martelli, P.L. Vasarri, C. Carlotti, R. Danieli, S. Gragnani, G.L. Benetti, M. Tiezzi, F. Civitelli, L. Magi, M. Martini, A. Cardinale, R. Bini, M. De Filippo, L. Cafaggi, C. Bosi, B. Gambi, M. Pezzati, S. Toti, M. Strano, P. Gabrielli, G. Placidi, L. Gagliardi, M. Puglia, R. Berni, A. Corsi, F. Voller.