Bollettino epidemiologico nazionale

Costruzione di un modello di valutazione del processo di presa in carico dei lavoratori ex esposti ad amianto nella Regione Toscana

Francesca Battisti¹, Annalisa Grillo², Leonardo Fiorentino³, Elisabetta Chellini¹ per conto del Gruppo Tecnico di Coordinamento della Regione Toscana*

¹Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica, Firenze; ²AUSL Toscana Centro, Firenze; ³Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Pisa

Introduzione

Il termine amianto (dal greco αμίαντος, “incorruttibile”) include un gruppo di silicati minerali naturali di struttura cristallina e carattere fibroso. Tale materiale, utilizzato estensivamente in molti settori produttivi, è altamente tossico per inalazione ed è classificato dall’International Agency for Research on Cancer come cancerogeno certo (gruppo 1, evidenza sufficiente) in relazione all’insorgenza di mesotelioma maligno, tumore del polmone, laringe e ovaio; vi sono poi evidenze epidemiologiche per l’insorgenza di tumore del colon-retto, della faringe e dello stomaco (1). In Italia l’impiego e la commercializzazione dell’amianto sono stati vietati dalla Legge 257/1992. Come previsto anche dal TU 81/2008 sulla sicurezza sul lavoro, la lunga latenza delle patologie amianto-correlate giustifica la sorveglianza sanitaria anche dopo la cessazione dell’esposizione (art. 259, comma 2); la normativa tuttavia non esplicita a chi spetti la responsabilità di organizzare tale sorveglianza.

La regione Toscana ha approvato con la Delibera GRT n° 396/2016 un percorso di sorveglianza sanitaria, tra i pochi presenti sul territorio nazionale, offerto agli ex esposti ad amianto per motivi occupazionali residenti in Toscana; tale sorveglianza è definita mediante specifiche linee di indirizzo che si basano su esperienze locali pregresse e su raccomandazioni internazionali (2). La sorveglianza ha preso avvio ad aprile 2017 ed è strutturata su due livelli di accesso: il primo per una valutazione dell’eventuale esposizione ad amianto e per una iniziale valutazione clinico/strumentale, il secondo per approfondimenti diagnostici (3). Per dare adeguata diffusione al programma sono stati formalizzati accordi con il terzo settore e le parti sociali (DGRT 461/2017).

Si è dunque posta la necessità di definire un modello per la valutazione del processo di presa in carico degli ex esposti ad amianto che consentisse di monitorarne l’operatività, l’equità di offerta e di accesso.

Metodi

La predisposizione del modello di valutazione del programma si è avvalsa in parte delle pregresse valutazioni nell’ambito di pianificazione dell’intervento, nell’ottica del modello PRECEDE-PROCEED (4). Tale modello logico fornisce una struttura procedurale per la costruzione di interventi di promozione della salute efficaci e fornisce un quadro di analisi critica costituito da due fasi: la fase PRECEDE (predisposing, reinforcing and enabling constructs in educational diagnosis and evaluation) che individua le evidenze, le mete e i criteri specifici per la scelta dei modelli applicativi efficaci per la valutazione dell’appropriatezza di un intervento di prevenzione; la fase PROCEDE (policy, regulatory and organizational constructs in educational and environmental development) che riguarda l’implementazione dell’intervento e la sua valutazione (5).

Tra le attività svolte: diagnosi sociale e analisi del contesto toscano, con valutazione epidemiologica dell’esposizione ad amianto in Toscana e relativa stima della platea dei soggetti potenzialmente eleggibili ai fini della sorveglianza (almeno 5.600 soggetti) effettuata grazie ai dati del Centro Operativo Regionale mesoteliomi e alle pregresse valutazioni da parte dei servizi di medicina del lavoro (2); valutazioni di tipo politico e amministrativo, con la definizione di linee di indirizzo e recepimento nella normativa regionale, nonché con approfondimenti specifici finalizzati alla stima dei costi dell’intero progetto (mediante modello di analisi activity based costing), al fine di stimarne la sostenibilità economica e operativa (2).

È stata, dunque, analizzata la letteratura, sia in merito a esperienze di sviluppo di piani di valutazione delle attività sanitarie che alla sorveglianza dei soggetti ex esposti ad amianto (6-9). Sono stati valutati anche alcuni indicatori di processo proposti dall’Osservatorio Nazionale Screening sulla base di raccomandazioni internazionali in merito al monitoraggio e alla valutazione delle attività inerenti gli screening oncologici (10).

Sono stati proposti dall’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica e discussi nell’ambito del Gruppo Tecnico Regionale i criteri di valutazione, di output e di esito finalizzati alla valutazione del percorso clinico in termini di equità di accesso e di appropriatezza. È stato quindi condiviso un piano di valutazione delle attività e la tempistica di attuazione, insieme ai relativi strumenti di rilevazione.

Risultati

È stato messo a punto un piano finalizzato alla valutazione del processo di presa in carico dei soggetti con pregressa esposizione lavorativa ad amianto, articolato nelle seguenti fasi/attività:

• condivisione delle principali dimensioni di interesse oggetto di valutazione: operatività del sistema, equità, efficacia, tempestività, appropriatezza, pertinenza e non eccedenza, prospettiva di utenti e operatori
• definizione di alcuni indicatori di struttura, processo ed esito e definizione degli standard, se disponibili in letteratura o desumibili da esperienze regionali pregresse
• realizzazione degli strumenti di raccolta informativa: i) pratica informatizzata definita ad hoc sul sistema informatizzato regionale della prevenzione, utilizzata dagli operatori per la rendicontazione delle attività; ii) specifico questionario da somministrare annualmente a un campione di utenti stratificato per area di residenza per la raccolta di informazioni utili a valutarne la soddisfazione e l’esperienza; iii) questionario da somministrare annualmente via web agli operatori di ciascun ambulatorio per raccogliere informazioni sull’efficacia del coordinamento dei percorsi clinico-diagnostici, sulle necessità formative e su altri possibili temi di interesse
• effettuazione di site visit nei diversi ambulatori della regione, nello spirito del “confronto fra pari”, con l’obiettivo di verificare che le procedure cliniche e le soluzioni organizzative adottate siano conformi alle raccomandazioni regionali e di aiutare i programmi a raggiungere e mantenere elevati standard qualitativi in termini di equità e di appropriatezza nelle dimensioni cliniche e organizzative
• effettuazione di incontri tra gli operatori dei servizi di Prevenzione Igiene e sicurezza nei luoghi di lavoro (PISLL), guidati da un esperto in psicologia delle organizzazioni, allo scopo di far emergere criticità e proposte di miglioramento (Tabella).

Conclusioni

La valutazione in continuo del processo di presa in carico dei soggetti con pregressa esposizione occupazionale ad amianto risulta cruciale per poter rilevare eventuali criticità al fine di individuare tempestivamente azioni di miglioramento. Una vera valutazione di esito potrà essere effettuata ad almeno un anno dall’avvio del programma, tenendo conto delle principali finalità dello stesso, prevalentemente riconducibili a temi di giustizia sociale, all’informazione sui rischi e al supporto medico legale, oltreché a fini di ricerca epidemiologica.

Indagare la prospettiva di utenti e operatori consentirà di ottenere proposte per migliorare il percorso e di rilevare specifiche criticità nell’offerta o nel coordinamento delle prestazioni. Alcuni benefici attesi dall’applicazione del piano di valutazione potranno essere: possibilità di un confronto multidisciplinare tra operatori appartenenti a servizi diversi; sviluppo di tecniche di audit nell’ambito delle site visit; perseguimento di un’adeguata rispondenza a un bisogno di salute e di assistenza specifico secondo il principio di equità; valutazione dell’efficacia del programma; occasione di formazione continua degli operatori. La buona riuscita di questo percorso rappresenta anche un banco di prova per l’avvio di attività analoghe per ex esposti ad altri cancerogeni, come previsto nei nuovi livelli essenziali di assistenza.

Riferimenti bibliografici

1. IARC. Arsenic, metals, fibres and dusts. Volume 100C. A review on human carcinogens. Lyon; IARC: 2012.

2. Gruppo di lavoro Regione Toscana. Linee di indirizzo per la sorveglianza sanitaria degli ex-esposti ad amianto.

3. Chellini E, Battisti F, Cristaudo A, et al. Health surveillance for former asbestos exposed worker: a specific programme developed in an Italian region. J Thorac Dis 2018;10(Suppl 2):S383-9.

4. Green LW, Kreuter MW. Health program planning: an educational and ecological approach. 4rd Ed. New York: McGraw-Hill; 2005.

5. Guarino A. Fondamenti di educazione alla salute. Milano: Franco Angeli; 2008.

6. Nuti S. La valutazione della performance in Sanità. Bologna: Il Mulino; 2008.

7. Programma Nazionale Esiti.

8. Amato L, Colais P, Davoli M, et al. Volume and health outcomes: evidence from systematic reviews and from evaluation of Italian hospital data. Epidemiol Prev 2013;37(2-3 Suppl 2):1-100.

9. Gómez MG, Castañeda R, López VG, et al. Evaluation of the national health surveillance program of workers previously exposed to asbestos in Spain (2008). Gac Sanit 2012;26(1):45-50.

10. Zappa M, Carozzi F, Giordano L, Sassatelli R, Federici A (Ed.). The National Centre for Screening Monitoring. 11th Report. Epidemiol Prev 2015; 39(3)Suppl. 1:1-125.

(*) GTRC: G. Arcangeli, M. Baldacci, P. Calà, F. Capacci, E. Chellini, A. Cristaudo, S. Fani, G. Festa, M. Paoli, M. Pellegri, D. Sallese, P. Sartorelli.

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.