Bollettino epidemiologico nazionale

Il progetto di prescrizione dell’esercizio fisico adattato in Provincia di Modena

Maria Elisabetta Casali¹ , Lucia Andreoli² , Laura Bernaroli² , Lara Bolognesi³ , Carlotta Fracassetti⁴ , Francesco Fricano⁴ e Gustavo Savino²

¹ Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia;

² Servizio Medicina dello Sport, Dipartimento di Sanità Pubblica, AUSL di Modena;

³ Servizio di Epidemiologia e Comunicazione del Rischio, Dipartimento di Sanità Pubblica, AUSL di Modena;

⁴ Facoltà di Scienze Motorie, Scienze e Tecniche dell’Attività Motoria Preventiva e Adattata, Università degli Studi di Bologna

Introduzione

I benefici apportati dallo svolgimento di una regolare e adeguata attività fisica sono sempre più evidenti (1). Nonostante ciò, a livello globale, un adulto su tre non raggiunge i livelli di attività fisica raccomandati. La riduzione relativa del 10% della prevalenza dell’insufficiente attività fisica entro il 2025 è uno dei 9 obiettivi mondiali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (2). Anche il Piano Nazionale per la Prevenzione 2014-18 (3), pone l’attenzione sulla promozione dell’esercizio fisico, obiettivo recepito dalla regione Emilia-Romagna nell’ambito del Piano Regionale per la Prevenzione 2015-18 (4) e dall’AUSL di Modena nel Piano Locale Attuativo 2016-18 (progetto 6.7). In Emilia-Romagna dal 2010, mediante un accordo di collaborazione con il Ministero della Salute, è attivo il progetto “La prescrizione dell’attività fisica come strumento di prevenzione e terapia” (5).

Importanti esperienze sono state sviluppate in questa regione, con particolare riferimento all’esercizio fisico adattato (EFA), che consiste nella strutturazione e prescrizione di un programma di esercizi per soggetti con patologie cardiovascolari e dismetaboliche, da parte del medico specialista in medicina dello sport, supportato da eventuali consulenze specialistiche. La pratica dell’attività fisica prescritta avviene in modo controllato presso le “palestre che promuovono la salute”, con la presenza di laureati in scienze motorie opportunamente formati e la supervisione di personale sanitario.

Il presente lavoro si pone l’obiettivo di effettuare una valutazione preliminare sull’aderenza dei soggetti al progetto EFA svoltosi nella AUSL di Modena, nonché di valutare eventuali modifiche di alcuni indici di salute psico-fisica.

Materiali e metodi

Sono stati arruolati pazienti con almeno uno dei seguenti criteri di inclusione:

• pazienti con esiti di sindrome coronarica acuta (SCA) clinicamente stabile con o senza infarto, con eventuale rivascolarizzazione meccanica o chirurgica;
• pazienti (30-75 anni) affetti da diabete mellito tipo 2 diagnosticato da non più di 5 anni, non in terapia insulinica e con body mass index (BMI) compreso tra 27 e 40;
• pazienti affetti da sindrome metabolica secondo i criteri dell’International Diabetes Federation.

Sono stati esclusi pazienti con: SCA da meno di 2 mesi, frazione di eiezione <40%, instabilità elettrica, ischemia residua al test da sforzo; storia di eventi al sistema nervoso centrale, alterazioni cognitive, sensoriali, psichiatriche tali da rendere impossibile la comprensione e l’esecuzione degli esercizi; glicemia a digiuno >250 mg/dl; piede diabetico; retinopatia proliferativa grave; nefropatia moderata (eGFR <60 ml\ min); condizioni cardiologiche, pneumologiche, osteoarticolari e sistemiche che non consentano un’attività fisica anche se moderata; ipotensione arteriosa posturale (calo della pressione arteriosa dal clinostatismo all’ortostatismo ≥20 mmHg per la sistolica o ≥10 mmHg per la diastolica).

Il progetto ha previsto le seguenti 4 fasi:

1. invio dei pazienti eleggibili individuati dal medico di medicina generale o dallo specialista presso il Centro di Medicina dello Sport di 2° livello, per verificare l’esistenza di eventuali controindicazioni allo svolgimento del programma EFA;
2. svolgimento del programma EFA presso la palestra del Centro di Medicina dello Sport, sede di valutazioni iniziali (T0): peso corporeo; scala VAS per valutazione della difficoltà motoria e del dolore rachideo; questionario sullo stato di salute SF12; test motori, quali: - test del km: camminare su treadmill per 1 km a fatica costante, utilizzando la scala di Borg 14-20, rilevando la frequenza cardiaca media ed il tempo impiegato per il calcolo della velocità media; - test dell’equilibrio: numero di errori commessi nella sequenza di 4 prove di equilibrio mono-podaliche con e senza canale visivo; - tempo di alzata/seduta: tempo impiegato per alzarsi e sedersi da una sedia alla massima velocità per 10 volte; - test di forza sub massimali, svolti con attrezzi isotonici e manubri regolabili per la valutazione indiretta dell’espressione massima della forza per un dato gruppo muscolare (kg sollevati); - forza di presa della mano (handgrip test), mediante un dinamometro per la valutazione della forza massima reale della capacità di prensione della mano (in kg). Sulla base di tali valutazioni, viene definito il programma di allenamento individualizzato, con durata pari a 8 settimane (2 o 3 sedute a settimana);
3. proseguimento del programma EFA in autonomia oppure presso le palestre che promuovono la salute, in base alle esigenze dei pazienti;
4. valutazioni effettuate a distanza di 2 (T1), 4 (T2), 8 (T3) e 12 (T4) mesi dall’inizio del progetto, presso la palestra del Centro di Medicina dello Sport, mediante rivalutazione degli indicatori suddetti. Si precisa che i test di forza submassimali sono stati somministrati a T0 e T4. I confronti tra i parametri rilevati alle tempistiche suddette sono stati effettuati mediante t-test per dati appaiati o test Mc Nemar in caso di dati continui o categorici, rispettivamente. Nel presente lavoro sono riportati i confronti T0-T1 e T0-T4.

Risultati

Sono stati contattati 144 soggetti nel periodo da giugno 2014 a maggio 2017, equamente distribuiti tra femmine (51%) e maschi (49%), di età compresa tra 21 e 75 anni (media=58 anni), la maggior parte dei quali con un titolo di studio medio-alto (53%). Complessivamente, il 58% del campione (83/144) è affetto da sindrome metabolica, il 38% (54/144) da cardiopatia, il 24% (35/144) da diabete.

Il tasso di adesione (arruolati/contattati) è pari al 90% (n. 130/144). Complessivamente, 14 pazienti hanno rifiutato la proposta di aderire al progetto EFA (tasso di rifiuto del 10%), principalmente a causa dell’incompatibilità tra orario di lavoro e programmazione dell’attività svolta in palestra. Dei 14 soggetti, il 71% è di sesso femminile, il 67% ha la licenza di scuola media; l’età media è pari a 49 anni, il 36% è affetto da diabete, il 36% da sindrome metabolica, il 14% da cardiopatia. Relativamente al BMI, il 13% è normopeso, il 23% sovrappeso e il restante 64% affetto da obesità (38% lieve; 15% moderata; 11% severa).

Dei 130 arruolati, 22 (17%) hanno abbandonato il progetto non cominciando mai il programma EFA, principalmente a causa di incompatibilità di orari tra impegni lavorativi/familiari e attività in palestra, mentre 108 (83%) hanno effettivamente iniziato il programma di EFA in palestra. Il 47% di questi ultimi (n. 51/108) ha portato a termine il programma, completando il monitoraggio fino al tempo T4; il 45% (n. 48/108) l’ha interrotto prima del termine prestabilito (19 fino al T3, 11 fino al T2, 18 fino al T1); 9 (8%) prevedono di completare il programma nel corso del 2018. Non sono emerse differenze statisticamente significative né per sesso né per istruzione in relazione al completamento o meno del programma. La Tabella 1 riporta la composizione del campione in studio in termini di prevalenza di cardiopatia, diabete, sindrome metabolica, per ciascun livello di completamento del progetto.

Sui soggetti inclusi nello studio, sono stati rilevati diversi indicatori per tempi differenti. Tenendo conto del calo nella numerosità campionaria da T0 a T4, nonché del fatto che non tutti coloro che hanno una rilevazione a T4 di un determinato parametro possiedono necessariamente anche una rilevazione intermedia (T1) dello stesso, si è ritenuto opportuno effettuare sia confronti appaiati T0 vs T1 e T0 vs T4 (Tabella 2 A e B), sia confronti T0 vs T1 e T0 vs T4 includendo in analisi solo i soggetti dotati di rilevazioni per tutte le 3 tempistiche (Tabella 3). Non sono emersi al test di Mc Nemar variazioni significative nella proporzione di soggetti in sovrappeso/obesi, rimanendo tali il 96% dei soggetti tra T0 vs T1 e il 100% tra T0 vs T4. Cambiamenti favorevoli e duraturi sono emersi per velocità media (test al km) e tempo di alzata/seduta, con significativi miglioramenti a T1 e T4 rispetto a T0, considerando sia i confronti appaiati sia i confronti sui soggetti con rilevazioni per tutte le 3 tempistiche. Gli errori rilevati al test dell’equilibrio, i valori di indice mentale (questionario SF12) e i punteggi della scala VAS hanno mostrato miglioramenti, pur non sempre significativi, nel confronto T0 vs T1. Proseguendo nel follow up fino al T4, l’analisi sui soggetti dotati di rilevazioni per tutte le 3 tempistiche ha mostrato, per gli indicatori inerenti il test dell’equilibrio e l’indice mentale, un miglioramento al confronto T0 vs T4, seppur di entità inferiore rispetto a quello rilevato al confronto T0 vs T1 e non statisticamente significativo, mentre non è stato rilevato un miglioramento T0 vs T4 sui punteggi della scala VAS. Incrementi statisticamente significativi sono emersi al confronto T0 vs T4 nei valori di forza muscolare per quadricipite, bicipite e tricipite brachiale.

Conclusioni

Il progetto si è dimostrato sostenibile sul piano organizzativo e i monitoraggi effettuati, oltre a permettere la raccolta dei dati per la valutazione dei parametri rilevati sui pazienti, hanno rappresentato occasioni di rinforzo dell’adesione del paziente al programma EFA. Il confronto tra le rilevazioni effettuate all’inizio dell’arruolamento dei pazienti e al termine del programma EFA ha mostrato miglioramenti, seppure non sempre in modo statisticamente significativo, per determinati indici di salute psicofisica, alcuni dei quali a valenza potenzialmente prognostica per patologie croniche cardiovascolari e dismetaboliche, con particolare riferimento alla forza di presa della mano (handgrip test) (6), forza del quadricipite (7), velocità media al test al km (8).

In conclusione, nonostante i potenziali bias di selezione e la ridotta numerosità campionaria, i risultati preliminari suggeriscono un potenziale beneficio sui pazienti aderenti al progetto EFA. Peraltro, mediante l’integrazione dell’esercizio fisico nei piani terapeutici, questo progetto potrebbe determinare, a lungo termine, anche un incremento della prevalenza di persone fisicamente attive nella provincia di Modena, ove tra gli adulti di età 18-69 anni, il 34% pratica attività fisica a livelli inferiori di quelli raccomandati dall’OMS e il 15% è sedentario e, tra gli ultra64enni, il 30% non è attivo (9).

Dichiarazione sui conflitti di interesse

Gli autori dichiarano che non esiste alcun potenziale conflitto di interesse o alcuna relazione di natura finanziaria o personale con persone o con organizzazioni che possano influenzare in modo inappropriato lo svolgimento e i risultati di questo lavoro.

Riferimenti bibliografici

1.Wang L, Ai D, Zhang N. Exercise Benefits Coronary Heart Disease. In: Xiao J. (Ed.). Exercise for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment. Advances in Experimental Medicine and Biology. vol 1000. Singapore: Springer; 2017.

2. World Health Organization. Strategia per l’attività fisica 2016-2025.

3. Ministero della Salute. Piano della Prevenzione 2014- 2018.

4. Costruire Salute. Il Piano della Prevenzione 2015-2018 della Regione Emilia-Romagna.

5. Regione Emilia-Romagna. L’esercizio fisico come strumento di prevenzione e trattamento delle malattie croniche: l’esperienza dell’Emilia-Romagna nella prescrizione dell’attività fisica. Prevenzione nei luoghi di vita e di lavoro. Contributi 78.

6. Rijk JM, Roos PR, Deckx L, et al. Prognostic value of handgrip strength in people aged 60 years and older: A systematic review and meta-analysis. Geriatr Gerontol Int 2016;16(1):5-20.

7. Kamiya K, Masuda T, Tanaka S, et al. Quadriceps strength as a predictor of mortality in coronary artery disease. Am J Med 2015;128(11):1212-9.

8. Grazzi G, Mazzoni G, Myers J, et al. Improved walking speed is associated with lower hospitalisation rates in patients in an exercise-based secondary prevention programme. Heart 2016;102(23):1902-8.

9. L’attività fisica in provincia di Modena I dati del sistema di sorveglianza PASSI - anni 2013-2016.