Commento a cura del Cnesps

 

In un recentissimo lavoro pubblicato su Lancet Infectious Disease (24 Settembre 2007), Lone Simonsen et al., esaminano i risultati e le differenze esistenti tra le diverse evidenze scientifiche riguardo l’efficacia del vaccino antinfluenzale nel ridurre la mortalità negli anziani.

L’articolo è accompagnato da un editoriale di Tom Jefferson e Carlo di Pietrantonj che commentano i risultati dell’articolo e riprendono gli argomenti già discussi nell’articolo pubblicato nell’ottobre 2006.

 

Simonsen et al. sottolineano che studi ecologici condotti in Usa, in cui viene stimato l’eccesso di mortalità non sono stati in grado di evidenziare una riduzione della mortalità associata a influenza dal 1980 in poi, a fronte di una aumentata copertura vaccinale. L’eccesso di mortalità attribuibile all’influenza viene stimato intorno al 5% di tutti i decessi invernali, mentre le revisioni sistematiche e le meta-analisi degli studi di coorte che hanno valutato l’efficacia del vaccino antinfluenzale, mostrano che la vaccinazione ha un’efficacia del 47-68% nel ridurre il rischio di morte per tutte le cause. Questo beneficio sarebbe quindi circa dieci volte superiore rispetto alla percentuale di decessi per tutte le cause attribuibili all’influenza.

 

Anche uno studio condotto su dati italiani e pubblicato nel 2006 (Rizzo C. et al, Vaccine 2006) ha evidenziato l’assenza di correlazione tra aumento della copertura vaccinale ed eccesso di mortalità.

 

Occhio alle possibili distorsioni

Altri studi recenti che hanno preso in considerazioni ampie basi di dati di popolazione [Mangtani P et al., J Infect Dis 2004; Jackson LA et al., Int J Epidemiol 2006; Jackson LA et al., Int J Epidemiol 2006] hanno indicato la presenza di fattori di distorsione (bias) per la selezione dei soggetti studiati, sia in termini di proporzione di vaccinati che in termini di rischio di mortalità dei soggetti inclusi. In particolare tale selezione porterebbe all’esclusione preferenziale da questi studi di soggetti ritenuti “fragili” con minor probabilità di vaccinazione e maggior rischio di morte. Tale situazione, difficile da controllare, porterebbe a sovrastimare l’efficacia della vaccinazione perché gli anziani vaccinati sono di base “più sani” rispetto agli anziani non vaccinati.

 

Simonsen et al. individuano sei caratteristiche da valutare per ogni studio condotto per identificare la possibilità della presenza di distorsione sistematica (la stagionalità, la corrispondenza tra vaccino e virus influenzali circolanti, grado di severità clinica in relazione al virus circolante predominante, età, e specifici esiti prevenibili) negli studi di coorte, che valutano l’efficacia del vaccino antinfluenzale. In assenza di controllo dei fattori confondenti su riportati deve essere sospettata la presenza di un bias.

 

Tuttavia, il set di criteri proposto non è di facile applicazione pratica, e gli autori suggeriscono di non utilizzarlo per aggiustare quantitativamente le stime di efficacia vaccinale per la maggior parte degli studi di coorte, bensì di utilizzarli nel disegno di nuovi studi.

 

Simonsen et al. concludono infine che il bias legato alla selezione di soggetti fragili e l’uso di esiti non specifici come la mortalità dovuta a tutte le cause hanno probabilmente portato gli studi di coorte a esagerare i benefici del vaccino. Suggeriscono inoltre di valutare per la popolazione anziana (> 65 anni) più alte dosi di vaccino o di produrre vaccini di altro tipo, maggiormente immunogeni. Inoltre consigliano la possibilità di effettuare trial clinici randomizzati e controllati in soggetti anziani, in modo da verificare con studi “gold standard” l’efficacia della vaccinazione. Resta tuttavia aperta la questione etica legata alla mancata vaccinazione all’interno di questi trial di un gruppo di anziani, tenendo presente la componente di soggetti “fragili” per i quali il beneficio della vaccinazione dovrebbe essere studiato meglio.

 

Il dibattito e la diversità delle posizioni che scaturiscono sono evidenti. Tuttavia va considerato che anche Simonsen et al. concludono il loro articolo sottolineando che nonostante le divergenze numeriche, l’influenza causa ogni anno un considerevole numero di morti. Anche se resta aperto il dibattito sull’efficacia vaccinale nel ridurre la mortalità, gli autori concludono che in termini di sanità pubblica è comunque meglio vaccinare che non fare nulla, e le politiche sanitarie vigenti non dovrebbero per il momento essere cambiate.