Screening e cancri di intervallo: alcuni punti critici
Stefano Ciatto - Istituto scientifico per la prevenzione oncologica, Cspo - Firenze
Ho letto con attenzione i contributi alla discussione sui cancri di intervallo, e, a mio avviso, alcuni di loro presentano delle criticità. Per quanto riguarda le osservazioni di Marco Petrella, è certamente vero che i cancri di intervallo siano in qualche modo ineliminabili e che i casi rivalutati come "occulti", cioè invisibili al momento dello screening, rappresentino un limite della metodica ineludibile. Tuttavia, i cancri di intervallo possono anche corrispondere a degli errori di interpretazione, e in questo caso siamo pienamente nel campo del rischio clinico.
Rischio clinico e diagnosticabilità
Attualmente i radiologi vengono chiamati in giudizio tout court per un carcinoma di intervallo, il più delle volte senza che in fase istruttoria si sia valutato se esiste veramente ragione di un contenzioso legale. Ciò che intendo ribadire è che non è il documento ministeriale ad aver collocato i cancri di intervallo nel contesto del rischio clinico, ma proprio la pratica forense. Questo è senz’altro l'aspetto che più attanaglia le viscere dei radiologi addetti allo screening e allo stesso tempo quello che più spesso in giudizio viene gestito malamente, e pertanto, trovo assolutamente pertinente l’aver affrontato di petto la questione medico-legale, inerente il rischio clinico.
Comprendo bene la metafora, ma trovo tuttavia normale che il comportamento del soccorritore, che è riuscito a salvare solo 3 delle 4 persone, venga sottoposto a inchiesta interna: il contratto, infatti, in teoria prevede che tutti i "salvabili" vengano salvati. Lo stesso accade per il radiologo, chiamato a diagnosticare tutti i casi "diagnosticabili". Ma c’è una differenza sostanziale tra soccorritore e radiologo: per il primo, il concetto di "non salvabile" è in genere definito sulla base di quanto riferito e del verbale dell'accaduto (rilasciato dallo stesso soccorritore); per il secondo, il concetto di "non diagnosticabile" è tutt’altro che semplice, e proprio su di esso si addensa tutta la problematica di una corretta valutazione del consulente tecnico d’ufficio (Ctu) e di una giusta modalità di revisione.
Perizie e radiologi
Rispetto a quanto osserva Giuseppetti, non mi sembra che il documento ministeriale stigmatizzi sistematicamente come "errore" il cancro di intervallo. Mi pare, piuttosto, che affermi la possibilità di errore, e che in molti casi, come sopra detto, il carcinoma non sia riconoscibile per un limite della metodica. E che, pertanto, non esista errore ma solo una metodica incapace di fare diagnosi. Quanto al fatto che il Ctu possa essere un non radiologo, si tratta (purtroppo) di una prassi comune. La scelta dei membri della commissione chiamata a pronunciarsi in sede periziale è, infatti, a discrezione del giudice. Tuttavia, esiste un’apposita udienza, in cui viene reso noto il titolare designato come Ctu, nella quale si può fare opposizione e richiedere esplicitamente al giudice che il Ctu sia un radiologo.
In ogni caso, anche se il Ctu designato non è un radiologo, i vincoli di legge (che richiedono la specializzazione di coloro che sono chiamati a interpretare i radiogrammi) lo obbligano ad avvalersi di un radiologo, se non vuole che la sua perizia sia impugnata e invalidata in sede di dibattimento. Il radiologo convocato sarà chiamato a stilare la parte che riguarda la valutazione radiologica e a comparire obbligatoriamente in udienza per essere interrogato in merito al giudizio rilasciato. Certamente sarebbe molto più naturale se il Ctu fosse sempre un radiologo. Ma attenzione: se vogliamo essere veramente garantisti non basta un radiologo qualsiasi, ma deve essere un radiologo esperto di mammografia e di screening. E questo, nella mia esperienza di perito, non sempre avviene.
Controlli ravvicinati e ritardi diagnostici
Condivido in gran parte i commenti di Marco Zappa e capisco la sua perplessità nell’etichettare come "diagnosticati dallo screening" (screen detected) i carcinomi scoperti a seguito di controlli ravvicinati (early recall). Concordo che gli early recall debbano essere rari e che non vi si dovrebbe far ricorso in eccesso, ma ci sono effettivamente dei casi in cui il controllo nel tempo può essere clinicamente giustificato. Certo, il fatto che questi casi siano considerati screen detected e non carcinomi di intervallo, non deve facilitare il ricorso all'early recall. Ma questo è un problema che rimanda alla professionalità dell'operatore e ci si augura che il radiologo esperto eviti di ricorrere ai controlli ravvicinati. Il principio di non assimilare ai cancri di intervallo i carcinomi diagnosticati a seguito di early recall ha, peraltro, una valenza soprattutto "classificatoria": riguarda un numero limitato di casi e interessa in special modo chi valuta gli indicatori di processo dello screening. In questo senso, se si parte dal presupposto che è cancro di intervallo ogni caso di carcinoma che segue un test di screening negativo o un "processo" (test + approfondimento) di screening negativo, il caso con early recall non vi rientra, in quanto il test di screening è per definizione positivo e l'approfondimento protratto nel tempo, non negativo.
Sul piano medico-legale, invece, non è assolutamente detto che un carcinoma diagnosticato dopo 1-2 early recall ripetuti e magari dopo un anno dall'esame di screening, una volta classificato come screen detected, non divenga oggetto di contenzioso per ritardo diagnostico. Molti dei contenziosi medico-legali in ambito mammografico clinico, infatti, riguardano proprio casi in cui l’approfondimento di un’alterazione era stato rinviato a controllo ravvicinato. Questi contenziosi vertono, appunto, sul mancato approfondimento immediato (in genere bioptico), del quale il radiologo è effettivamente chiamato a rispondere.