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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

screening e cancri intervallo

Cancri intervallo: fatti e opinioni

Alfonso Frigerio - Centro di riferimento regionale per lo screening mammografico, Torino

 

 

Secondo Epitteto, gli uomini non sono impressionati dai fatti, ma dalle opinioni che vengono costruite sui fatti. Condivido questo pensiero e ho sempre pensato che fosse dovere di chi conosce a fondo i fatti riferirli nel modo più corretto, più chiaro e più essenziale, in modo da favorire il formarsi di opinioni fondate.

 

I fatti essenziali

La diagnosi mammografica anticipata di carcinomi mammari riduce in misura significativa e importante la mortalità causa-specifica. Il massimo beneficio in questa direzione è ottenibile mediante programmi di screening organizzati, basati sul periodico invito attivo dell’intera popolazione femminile di una determinata fascia d’età, presso centri gestiti da personale dedicato, con formazione specifica e che opera in un contesto di collaborazione multidisciplinare. Le procedure diagnostiche utilizzate nello screening mammografico, ma anche in situazioni cliniche al di fuori dei programmi di screening, consentono di identificare in fase precoce una proporzione elevata dei carcinomi mammari, ma non tutti. Si tratta infatti di procedure che hanno dei limiti, sia di ordine tecnico sia legate alla componente umana. Inoltre, il cancro della mammella non è una singola malattia con andamento clinico omogeneo, ma un insieme di almeno venti diverse forme istologiche, cui corrispondono caratteristiche biologiche e di presentazione variabilissime. Dunque, è del tutto comprensibile come un certo numero di carcinomi (tra cui i carcinomi di intervallo, appunto) non venga diagnosticato al momento di un determinato test di screening.

 

Molti cancri intervallo non sono errori. Più importante ancora, molti cancri intervallo hanno una buona prognosi. E ancora: la prognosi media dei cancri intervallo è migliore della prognosi media dei cancri in popolazioni senza programmi di screening. La corretta informazione (inclusa la consapevolezza dei limiti delle procedure diagnostiche) e la collaborazione attiva delle donne e dei medici di medicina generale contribuiscono ai migliori risultati delle campagne di diagnosi precoce, riducendo gli effetti sfavorevoli legati ai limiti delle procedure diagnostiche.

 

Opinioni e suggerimenti

Le opinioni, i commenti, i suggerimenti - fondati sui fatti - devono essere proposti al pubblico generale e agli operatori, dando l’opportuno risalto a componenti sensibili e decisive della questione. Il documento ministeriale sui cancri intervallo mette a fuoco, in modo ben articolato ed equilibrato, un aspetto importante delle iniziative di diagnosi precoce dei tumori mammari. Tuttavia, come chi mi ha preceduto nel dibattito, penso che vi sia spazio per qualche aggiustamento. Per questo, intendo riprendere alcune opinioni che condivido tra quelle già espresse, prima di evidenziare ulteriormente un paio di concetti che giudico decisivi.

 

In primo luogo, condivido che non sia opportuno suggerire immediatamente un’associazione tra i concetti cancro intervallo ed errore, che coincidono in misura solo marginale. Anche se mitigato dall’opportuno aggettivo “supposti”, il termine “errori” andrebbe eliminato dal titolo.

Altrettanto inopportuno appare legare strettamente i concetti di errore, cancro intervallo e programma di screening: il cancro intervallo molto spesso non corrisponde ad errore ed è in ogni caso una realtà che accomuna programmi di screening e attività di diagnostica senologica svolta in ambito clinico. La differenza principale tra le due situazioni è legata al fatto che il programma di screening si pone esplicitamente il problema di misurare e valutare l’entità del fenomeno.

 

Si deve eliminare l’aura di evento sinistro associata al concetto di cancro intervallo, ricordando non solo che molti cancri intervallo non sono errori, ma anche che altrettanti hanno una buona prognosi, e che la prognosi media dei cancri intervallo è migliore di quella dei cancri in popolazioni senza programmi di screening.

 

Procedure di revisione

Sulle procedure di revisione dei cancri intervallo, mi pare che si sia discusso quasi solo di revisione radiologica. Io, invece, vorrei sottolineare l’importanza di una revisione anche prognostico-epidemiologica, che evidenzi le diversità di stadio e prognosi dei vari cancri. E ciò si correla con un concetto che ritengo essenziale: il vero problema non sono i cancri intervallo, ma i cancri in stadio avanzato, comunque rilevati, come i cancri intervallo, ma anche gli screen-detected al richiamo anticipato o al passaggio di screening successivo, o i cancri insorti in donne non ancora raggiunte dal programma.

 

Per la revisione radiologica, distinguerei due piani, accomunati dalla considerazione dell’alterazione di prospettiva, legata naturalmente a una procedura eseguita a posteriori. Un piano è quello della revisione per ragioni medico-legali che, dovendo rispettare condizioni rigorose, prevede che nella valutazione venga coinvolto un radiologo esperto e che si mettano in atto procedure di valutazione in cieco con casi “diluiti”. Diverso è il piano della revisione radiologica a fini valutativi e formativi del personale radiologico. In questa situazione, per cui esistono indicazioni dettagliate nelle linee guida europee (pdf 155 kb), l’ottica ispiratrice dovrebbe essere quella del coinvolgimento costruttivo del personale interessato, più che l’aspetto fiscale della modalità della revisione. La revisione di tutti i casi mescolati con i casi normali è troppo onerosa dal punto di vista gestionale e, pertanto, allo stato attuale appare poco proponibile. Devono, invece, essere promosse regolari sessioni di revisione cieca svolta dal personale della singola unità, con la supervisione di un esperto esterno, idealmente, proveniente da un Centro di riferimento regionale per lo screening. Il mancato coinvolgimento dell’esperto esterno limita le potenzialità formative dell’operazione. L’esperienza che sto effettuando con questo ruolo in Piemonte appare proficua e promettente, anche in termini di miglioramento della performance diagnostica misurata con test di lettura.

 

Informazione e formazione

Concludo con quelli che ritengo i due pilastri della buona pratica medica, perfettamente applicabili al dibattito in corso: informazione e formazione. La popolazione femminile e gli operatori devono essere informati dei vantaggi, ma anche dei limiti degli interventi sanitari. In particolare, debbono sapere che lo screening riduce la mortalità, ma anche che la diagnosi anticipata non è possibile per tutti i casi.

 

I progetti di diagnosi precoce devono essere organizzati in base a criteri di qualità professionale e di equità. Contenere il numero di tumori in stadio avanzato è il vero obiettivo dello screening, mentre i cancri intervallo ne rappresentano solo una componente parziale. A questi scopo, è necessario l’impiego di personale altamente specializzato, dedicato, che operi in contesti di collaborazione multidisciplinare. Solo un alto livello di formazione specifica, verificato e integrato regolarmente dai Centri regionali di riferimento per lo screening, può garantire i migliori risultati al minor costo, in termini organizzativi e di effetti collaterali come le sovra diagnosi e i cancri avanzati.


 

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