Discussioni

Un’esperienza particolare: le strategie e i progetti della Asl NA4

Raffele Palombino - Servizio Epidemiologia e Prevenzione, Asl Napoli 4

Wilma Buffolano – Settore Infezioni Perinatali, Dipartimento Pediatria, Università Federico II, Napoli

Il Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita persegue l’obiettivo della riduzione dell’incidenza della rosolia congenita al di sotto di 1 caso su 100.000 nati vivi entro il 2007. Secondo l’Oms, il raggiungimento di questo obbiettivo è necessario per mantenere stabili i livelli di protezione tra le donne in età fertile al di sopra del 95%: il Piano affianca quindi agli interventi per raggiungere elevate coperture vaccinali per Mpr nella popolazione infantile, quelli per il recupero alla vaccinazione di tutte le donne in età fertile che non dispongano di un documento comprovante l’avvenuta vaccinazione e/o ancora negative al Rubeo-test (in primis quelle esposte professionalmente e gli operatori sanitari).

Se l’obiettivo dell’ eliminazione del morbillo, rivolgendosi a una popolazione bersaglio (l’infanzia) oggetto di strategie vaccinali ormai consolidate, risulta relativamente “a portata dei servizi”, quello dell’ eliminazione della rosolia congenita può invece risultare più problematico, e per diversi motivi. Accanto alle storiche iniquità sociali, è infatti necessario confrontarsi con la disomogeneità anagrafica del target, l’inattendibilità del ricordo anamnestico di avvenuta infezione, la molteplicità e differente sensibilità al problema delle figure professionali che si confrontano con le donne in età fertile con o senza progetto di maternità.

Con l’eccezione rappresentata dalle professionalità a rischio, gli elementi su cui può basarsi il recupero della popolazione adulta non protetta sono essenzialmente due: la visibilità della gravidanza (sia quando portata avanti fino al parto che quando interrotta) e l’inclusione del Rubeo-test nell’elenco delle indagini di laboratorio senza compartecipazione alla spesa prevista dai cosiddetti decreti a tutela della maternità. Non va sottovalutato, inoltre, il fatto che la vaccinazione può praticarsi solo al di fuori della gravidanza e il lungo intervallo di tempo tra testing vaccinale e momento in cui la vaccinazione è praticabile può avere sensibili effetti negativi sulla adesione, anche a causa della peculiare situazione psicologica della donna, proiettata non verso la pianificazione di altre maternità, ma verso problemi di gestione del nuovo assetto familiare.

Queste considerazioni hanno indotto la Asl NA4 a tentare la messa a punto di un modello strategico monitorabile per la lotta alla rosolia congenita. Un modello che deve confrontarsi su un territorio non esente da casi di rosolia congenita, come risulta dai dati raccolti attraverso il Registro Infezioni Perinatali della Regione Campania, implementato dal Dipartimento di Pediatria dell’Università Federico II di Napoli per l’Osservatorio Epidemiologico Regionale (vedi “Sorvegliare la rosolia congenita: l’esperienza del Registro Infezioni Perinatali in Campania”, Ben, maggio 2003).

Il tavolo tecnico: struttura e attività
Nei primi mesi del 2004 un gruppo di lavoro ristretto (formato dai dirigenti sanitari del Servizio Epidemiologia e Prevenzione, dal responsabile aziendale dell’area di patologia clinica e dal responsabile del Registro Infezioni Perinatali della Regione Campania) ha costituito e avviato un tavolo tecnico di cui fanno parte, insieme al gruppo ristretto, operatori di:

• servizio materno infantile aziendale;

• servizi sociali aziendali;

• servizio di promozione della salute;

• area coordinamento attività psicologiche;

• unità operative di ostetricia-ginecologia aziendali pubbliche e private accreditate;

• unità operative di neonatologia aziendali pubbliche e private accreditate;

• area di patologia clinica aziendale;

• associazione sindacale laboratori privati accreditati (circa 80 nella Asl);

• sindacati dei medici di base e pediatra di libera scelta.

Il criterio di composizione del tavolo tecnico è stato quello di coinvolgere tutte le professionalità che si confrontano, per motivi socio-sanitari, con la donna in età fertile in epoca pre- e post- concezionale. La selezione dei componenti è avvenuta sulla base della loro rappresentatività della categoria e/o della loro autorevolezza nella stessa. Il tavolo tecnico ha identificato nella interdisciplinarietà e nel collegamento in rete delle attività da svolgere sul territorio con quelle svolte dai centri di eccellenza i nodi centrali su cui agire.
Sei azioni principali costituiscono la strategia da implementare:

• formalizzazione istituzionale degli obiettivi e delle modalità del loro perseguimento
  La Asl Napoli 4 ha recepito le indicazioni del tavolo tecnico, assumendo fra gli obiettivi prioritari aziendali del 2005-06 la lotta alle infezioni verticalmente trasmissibili. Inoltre, ha approntato un progetto di intervento biennale, stipulando una convenzione con il Dipartimento di Pediatria dell’Università Federico II di Napoli. Una prima disamina delle informazioni sul territorio della Asl NA4, desumibili dal Registro Infezioni Perinatali, ha fatto optare per un intervento combinato contro rosolia congenita, toxoplasmosi congenita ed epatiti perinatali (HBV e HCV);

• formazione
  Un core di informazioni viene adattato alle singole specificità professionali, attraverso quattro tipologie di eventi distribuiti su 24 giornate e imperniate, oltre che su lezioni frontali, su parti pratiche: dibattito con animatori, presentazione di casi e situazioni cliniche critiche, simulazione di ruoli;

• implementazione di flussi informativi aggiuntivi
  Necessari per il monitoraggio dei livelli di suscettibilità nella popolazione femminile in età fertile, della compliance al counselling vaccinale (attraverso il coordinamento tra la Asl e i laboratori e le strutture di prevenzione) in epoca preconcezionale, post parto e post interruzione di gravidanza, dell’incidenza di casi di rosolia in gravidanza e dell’outcome della rosolia in gravidanza e congenita (collaborazione con i laboratori di patologia clinica);

• conoscenza delle pratiche di prevenzione correnti all’atto dell’implementazione del progetto
  Indagine di popolazione ad hoc (tra le gestanti al parto e sulle donne che hanno interrotto volontariamente o meno la gravidanza) sul ricorso al testing specifico e sulle pratiche innescate dal risultato;

• promozione del più ampio consenso all’intervento
  Coinvolgimento di altre figure sanitarie (per esempio, allargamento del tavolo tecnico ai farmacisti, considerati importanti promotori di salute sia per quanto attiene il testing che la vaccinazione);

• strumenti per l’appropriatezza delle pratiche di prevenzione, diagnosi e terapia
  “Referto intelligente”, che definisce e illustra con trasparenza le situazioni di rischio e di protezione sia al medico che alla paziente.

La stesura del progetto “Messa a punto e implementazione di un modello d’intervento per la prevenzione delle malattie infettive verticalmente trasmissibili” è stata completata nel corso del 2004. Il progetto si svolgerà in 24 mesi. Nel corso del 2005 stanno correndo in parallelo l'attività di formazione, le indagini sullo stato dell'arte delle pratiche di prevenzione, la preparazione di documenti sulle pratiche di prevenzione, la progettazione condivisa e la sperimentazione di flussi informativi (sia previsti dal Piano Nazionale sia aggiuntivi). Nel corso del 2006 si procederà a implementare tutte le azioni progettate (relativamente a flussi informativi), a unificare le modalità di refertazione, a promuovere il testing e la vaccinazione nei punti nascita e sul territorio attraverso l’offerta attiva. Nell'ultima parte dell'anno si procederà a valutare il grado di raggiungimento degli obiettivi fissati.