Michele Gangemi, Patrizia Elli - pediatri di famiglia, formatori al counselling sistemico Istituto Change

L’ambito vaccinale presenta problematiche comunicative importanti, sia per le difficoltà all’interno del comparto sanitario sia per i pregiudizi e le paure che coinvolgono genitori, parenti e associazioni.

L’indagine Icona, svolta dall’Istituto superiore di sanità nel 2003 su tutto il territorio nazionale, evidenzia che le motivazioni per la mancata o ritardata esecuzione delle vaccinazioni facoltative (morbillo ed haemophilus in particolare) riguardano carenza di informazione in più del 15% dei casi. La mancata o ritardata esecuzione delle vaccinazioni obbligatorie, per carenza d’informazione, scende sotto il 4% dei casi. Questi dati evidenziano da un lato l’incongruenza e la confusione per i vari addetti ai lavori, determinata dalla suddivisione delle vaccinazioni in obbligatorie e non, dall’altro la necessità di migliorare le campagne di informazione per vincere i naturali pregiudizi, determinati sia dal sospetto di decisioni non trasparenti, sia dalla paura che tutti siano vaccinati contro tutto.

È inoltre in corso, sia nella società sia in ambito sanitario, una profonda riflessione per far sì che la vaccinazione non sia un obbligo imposto per legge, ma una scelta condivisa da parte della famiglia nell’interesse del proprio figlio e della comunità. (vedi anche l’articolo di P. Elli, M. Gangemi, in Medico e Bambino 2006;25:368-371).

Dal paternalismo all’alleanza terapeutica

Una recente pubblicazione su Pediatrics di una ricerca qualitativa che indaga sulle paure e le conoscenze delle madri rispetto alle vaccinazioni (A.L. Benin et al., In Pediatrics 2006; 117 : 1532-1241) può fornire un contributo interessante. Sebbene questo studio sia criticabile per la scarsità delle mamme arruolate (solo 33 donne statunitensi intervistate alla nascita del loro bambino e dopo sei mesi), fornisce ugualmente alcuni spunti di riflessione. In pratica è stato possibile dividere le mamme intervistate in due gruppi: le mamme favorevoli a vaccinare i propri figli e quelle invece contrarie al vaccino.

Gli elementi che le mamme del primo gruppo riferiscono come importanti per la loro scelta in favore dei vaccini risultano essere soprattutto la fiducia e il buon rapporto con il pediatra e le informazioni ricevute dal medesimo in modo esaustivo.

Il secondo gruppo invece attribuisce le proprie resistenze a una scarsa fiducia nel pediatra e a una cattiva esperienza, specie sul piano relazionale, con i medici a cui si erano rivolte per avere informazioni (per esempio: «sono stata da più medici che mi hanno detto che non mi cureranno se non vaccinerò mio figlio»). Sempre in questo gruppo emergevano grosse paure per gli effetti collaterali permanenti, la convinzione che le malattie prevenibili con il vaccino non fossero così gravi e la convinzione che il proprio figlio non corresse rischi grazie al fatto che gli altri bambini erano già vaccinati.

Questo articolo evidenzia quindi due elementi importanti:

• la relazione medico-paziente è elemento importante della comunicazione e tale da caratterizzarne l’efficacia nel veicolare l’informazione
• i genitori che decidono di non vaccinare i propri figli non possono essere sbrigativamente definiti “oppositori”, ma richiedono una maggiore capacità di ascolto e di raccolta di elementi per comprendere le motivazioni del rifiuto (Paure? Scarsa o errata informazione? Pregiudizi?).

Il fatto inoltre che gli estensori dell’articolo si accontentino di un numero così esiguo di interviste per trarre delle conclusioni, oltre che discutibile dal punto di vista metodologico, è anche spia di una superficialità rispetto all’ascolto: nella società della comunicazione siamo in difficoltà ad ascoltare i cittadini e i pazienti, e restiamo convinti di aver capito tutto o quasi. Si discute animatamente e giustamente circa la necessità o meno dell’obbligo vaccinale, ma non ci preoccupiamo di capire cosa pensano coloro che devono fare la scelta sulla pelle del proprio figlio. Il superamento del paternalismo sembra molto lontano dall’essere raggiunto e continuiamo a prendere decisioni al posto degli altri senza autorizzazione e senza preoccuparci di avere un vero dialogo coi genitori. Il tanto sbandierato sostegno alla genitorialità non consiste proprio nell’affiancarsi e permettere al genitore di essere un buon genitore abbastanza per suo figlio? Potremmo forse cominciare col ridurre i messaggi in uscita (parliamo solo noi) e aumentare i messaggi in entrata (ascoltiamo di più e meglio).

L’evoluzione del rapporto medico-paziente, che è stato ben fotografato nella Carta di Firenze presentata dalla Fondazione Dei nel 2005, ha sancito la fine del paternalismo e il passaggio alla cosiddetta alleanza terapeutica, che prevede il coinvolgimento dell’utente nelle scelte e non solo la passiva adesione alla volontà del sanitario. Poiché il counselling sistemico è un intervento di facilitazione che ha l’obiettivo di mobilitare le risorse e le capacità di risposta del paziente senza sostituirsi a lui e senza prendere decisioni al suo posto, acquisirne le abilità facilita il cambiamento indicato.

L’operatore sanitario dovrà quindi possedere quelle abilità di counselling necessarie alla creazione di un rapporto che privilegi le esigenze del paziente, senza per questo rinunciare ai propri obiettivi professionali che, anzi, si potranno raggiungere più facilmente perché supportati da una buona relazione.

Schematizzando, gli atteggiamenti che caratterizzano il counselling sistemico sono:

• ascoltare, prima di dire o fare
• essere disposti a credere che ciò che l’altro dice può avere senso
• non convincersi troppo presto di avere capito tutto
• non dare mai nulla per scontato
• non contrapporsi
• non dare giudizi di valore.

Solo se saremo capaci di passare da una comunicazione spontanea a una comunicazione consapevole riusciremo ad attuare un intervento di counselling che consenta un cambiamento reale da parte del paziente. È evidente che porsi nell’ottica del paziente e costruire una comunicazione consapevole esigono una formazione da parte dell’operatore sanitario.

L’esperienza portata avanti dalla Regione Veneto, che si è impegnata nella formazione al counselling di tutto il personale addetto alle vaccinazioni e dei pediatri di famiglia, sembra un ottimo esempio per migliorare in ambito comunicativo relazionale. Il riferimento teorico scelto dalla Regione Veneto è stato quello del counselling sistemico con un progetto formativo attuato in collaborazione con l’Istituto superiore di counselling sistemico Change di Torino. In questo modo sarà possibile arrivare al nocciolo del problema, che è la comunicazione con i genitori per aiutarli a scegliere nel modo migliore per i loro figli e per la comunità e non obbligarli a una scelta imposta e non capita.

Per approfondire:

M. Gangemi, P. Elli, S. Quadrino, Il counselling vaccinale:dall’obbligo alla condivisione. Edizioni Change, Torino, 2006.

L’Acp e la prevenzione della salute dei bambini

La discussione sull’opportunità di eliminare l’obbligo vaccinale è approdata anche al convegno

“8 passi di prevenzione a tutela della salute dei bambini”, organizzato a Roma il 19 settembre dall’Associazione culturale pediatri (Acp), di cui Michele Gangemi è presidente.

Al convegno è stato presentato e discusso un documento con le proposte dell’Associazione culturale pediatri (Acp) nell’ambito delle cure primarie pediatriche. Gli 8 passi riguardano altrettante aree che l’Acp indica come cruciali per apportare miglioramenti nel campo delle vaccinazioni:

• l’informazione: tutti i pediatri dovrebbero essere messi in condizione di fornire un’informazione corretta ed esauriente
• la formazione: legato al problema dell’informazione è quello della formazione, propedeutica a tutte le altre attività
• la sorveglianza: potrebbe essere migliorata, in particolare per quanto riguarda gli eventi avversi
• il coordinamento: l’autonomia delle Regioni rischia di creare differenze a livello locale: serve un maggiore coordinamento per ridurle entro limiti accettabili
• l’esecuzione: è necessario che i vaccini vengano eseguiti secondo i criteri indicati nel Piano nazionale vaccini
• il consenso: vanno preparate strategie efficaci soprattutto per affrontare l’eventuale dissenso da parte dei genitori
• la ricerca: per la messa a punto di nuovi vaccini è fondamentale l’esperienza dei singoli pediatri
• i costi: per le vaccinazioni non coperte dal Ssn devono essere trovate soluzioni adeguate.

Quasi tutti i punti del documento hanno ottenuto il consenso generale dei partecipanti; in particolare l’accento è stato posto, dall’Acp e dai relatori intervenuti a commentare il documento, sulla necessità di coordinare e uniformare le attività fra le varie Regioni: preoccupazioni su possibili diseguaglianze sono state espresse per quanto riguarda i costi dei vaccini e soprattutto l’eventuale abolizione dell’obbligo vaccinale.

Renato Pizzuti (Osservatorio epidemiologico Regione Campania) e Teresa Magurno (centro vaccinale Asl 2 di Salerno) hanno osservato che l’uniformità fra le Regioni dovrebbe suggerire una certa cautela anche dal punto di vista dell’abolizione dell’obbligo: mentre alcune Regioni, soprattutto del Nord, sono già pronte per questo passo, in altre l’obiettivo per il momento è ancora quello di diffondere la cultura vaccinale. Il timore di Pizzuti e Magurno è che una fuga in avanti da parte di alcune Regioni potrebbe poi portare a una decisione prematura a livello nazionale.

Altri, come Tiziano Dall’Osso, presidente della Confederazione italiana pediatri, si sono detti contrari per principio all’abolizione. Tiziana Valpiana, senatrice e componente della XII Commissione permanente igiene e sanità, si è detta invece favorevole.

Infine, secondo Pietro Crovari (dipartimento Scienze della salute dell’Università di Genova), per la precisione non si dovrebbe parlare di abolizione dell’obbligo, ma di trasferimento dell’obbligo dal cittadino al Servizio sanitario, a cui spetterebbe il compito di contattare i cittadini e ottenerne il consenso.

Leggi sul sito dell’Acp la bozza del documento in discussione e il comunicato stampa.