Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

the community guide

L’iniziativa Evidence Based Prevention in Italia un progetto per il rinnovamento della sanità pubblica

Eva Buiatti, Agenzia regionale di sanità della Toscana
Donato Greco, Istituto Superiore di Sanità
Massimo Valsecchi, Gruppo Nazionale Evidence Based Prevention.

Con il Dipartimento di Prevenzione (502/92 e sue modiche), nasce una nuova creatura nel servizio sanitario. Questo nuovo soggetto, fortemente legittimato ed esteso sul territorio nazionale entra, però, presto in crisi al suo interno e nei rapporti con il resto del servizio sanitario e con la comunità.
Il Dipartimento nelle Aziende sanitarie territoriali prende forma, in genere, dalla confluenza di servizi preesistenti: igiene pubblica, veterinaria, medicina del lavoro, tecnica ingegneristica per la prevenzione degli infortuni. Si aggregano sotto un unico "cappello" professionisti abituati a lavorare in modo diverso: dall'azione finalizzata a garantire il rispetto di procedure stabilite per forza di legge (vigilanza, sanzione), all'autorizzazione e certificazione relative alla salute in quasi ogni atto della vita civile, dalla visita medica preventiva (medicina scolastica, medicina dello sport, medicina del lavoro) all'educazione alla salute, dalle vaccinazioni ai controlli degli alimenti. Questi interventi sono spesso condotti come una serie di singoli atti, eseguiti in forza di legge, ed è spesso  difficile darne una lettura integrata  all'interno  di strategie o programmi rivolti a migliorare la salute della popolazione.
D'altro canto quando il Piano sanitario nazionale 1998-2000 individua gli obiettivi di salute, e quindi elenca le tematiche più importanti in termini di prevenzione, queste si identificano in  aspetti che i dipartimenti non affrontano o affrontano solo in modo sporadico: comportamenti a rischio come il fumo e la vita sedentaria, condizioni quali l'ipertensione, tematiche di prevenzione come l'infortunistica  stradale. Non si tratta solo del fatto che viene scritta un'agenda differente, ma di qualcosa di più grave: nei confronti di questi problemi gli approcci tradizionali sono inappropriati e la sanità pubblica (che non ha ancora sviluppato cultura e strumenti tecnici adeguati) non sa come affrontarli.
Peraltro, la coscienza che questi ambiti di intervento fossero molto rilevanti era già presente nella comunità scientifica e in quella degli operatori, e mentre i servizi di igiene pubblica o di sanità veterinaria si chiudevano a difesa del proprio "spazio vitale", altre strutture nel servizio sanitario avevano cominciato ad affrontarli.
Il fatto che molte risorse umane ed economiche dedicate alla prevenzione siano spese  per tematiche irrilevanti, o utilizzando metodiche inefficaci ( solo a titolo di esempio la febbre tifoide, le idoneità sanitarie per gli alimentaristi, le certificazioni per patenti ecc. ) fa sì che gli operatori si sentano distanti dai settori più dinamici e vitali dell’attività e che si diffonda un senso di inutilità rispetto ad azioni prive di impatto sulla salute. In positivo, proprio da queste considerazioni, è nata  dall'interno degli operatori stessi un'esigenza di rinnovamento degli obiettivi e dei metodi di lavoro.
Il dibattito sulla Evidence based prevention (EBP) è nato e si è sviluppato, fortunatamente non solo in Italia, negli anni in cui, in medicina clinica, cresceva il dibattito sull'efficacia degli interventi e il movimento che va sotto il nome di evidence based medicine: idealmente ogni intervento medico dovrebbe essere giustificato da dimostrazioni di efficacia, sotto forma di esperimenti clinici randomizzati.
Nel 1999 su iniziativa dell'Agenzia regionale di sanità della Toscana viene avviata una discussione di livello nazionale (via posta elettronica) che improvvisamente diviene affollata e creativa, a dimostrazione del fatto che l'esigenza di trattare questo tema era matura nel mondo degli operatori: gente della sanità pubblica metteva fortemente in discussione il proprio operato (dall'idoneità sanitarie per gli alimentaristi alle certificazioni) e proponeva di affrontare con nuovi metodi problemi di salute attuali, con l'intento di trasferire forze e risorse su programmi di intervento efficaci. Si affermava l’importanza di lavorare per programmi con obiettivi di salute, superando l'atteggiamento anche psicologico e culturale dell'"obbligo di legge", ed emergeva come tema ricorrente la necessita di fare crescere la  valutazione degli  effetti dei nostri programmi di intervento al fine di migliorarli. Da allora si sono succeduti due convegni a Firenze in cui si è discusso della necessita di  approcci freschi per valutare i programmi rivolti alla comunità: valutare che cosa abbiamo fatto, quanto abbiamo fatto, quanto lo abbiamo fatto bene e soprattutto quale è stato l'effetto sulla salute che abbiamo ottenuto.
Nell'ultimo anno, altre iniziative sono state avviate: un progetto di valutazione pratica di un intervento normalmente effettuato in medicina del lavoro (le visite per l'avviamento al lavoro di apprendisti e minori), corsi di formazione su EBP, e questo volume che presentiamo.
La Guide to Community Preventive Services, o Community Guide è un progetto a lungo termine a cura di un vasto gruppo di lavoro statunitense, coordinato dal CDC di Atlanta, che raccoglie e valuta le dimostrazioni di efficacia sul campo per vari programmi di salute rivolti alla comunità. E' la testimonianza  del fatto che il dibattito nato in Italia sulla prevenzione non rappresenta un episodio isolato e provinciale, ma anzi si colloca in un vasto movimento internazionale, che si sta sviluppando con forte impegno della comunità scientifica e della Sanità pubblica negli Stati Uniti, in Australia, in Canada ed in alcuni Paesi europei.
Ci è parso che mettere a disposizione dei lettori in lingua italiana le esperienze più strutturate realizzate altrove possa rappresentare un contributo alla crescita ed alla evoluzione del dibattito su questo tema nel nostro Paese. Il Laboratorio di Epidemiologia dell'Istituto superiore di Sanità e l'Agenzia regionale di sanità della Toscana, con alcuni dei promotori del gruppo nazionale di discussione sulla EBP, insieme alla rivista Epidemiologia e Prevenzione hanno quindi deciso di rendere disponibili in italiano i materiali prodotti fino ad ora dalla Community Guide, e di offrire il loro aggiornamento via via che la documentazione prodotta diventerà disponibile.
La disponibilità della rivista "Epidemiologia e Prevenzione", organo scientifico della Associazione Italiana di Epidemiologia, dimostra l'impegno in questo ambito ed è preziosa per assicurare l'accessibilità del volume ad un vasto pubblico di operatori.
Questi documenti sono peraltro accessibili anche attraverso Internet, all'indirizzo www.epicentro.iss.it e saranno via via aggiornati ed adattati alla situazione italiana, in modo da farne una risorsa della sanità pubblica.
Questa iniziativa si colloca all'interno delle attività di un progetto complessivo di rinnovamento della prevenzione in Italia, per sostituire interventi a scarsa o nulla efficacia con programmi  a maggiore impatto sulla salute, diffondere la pratica della valutazione nei Dipartimenti di prevenzione, incidere per modificare la legislazione laddove obbliga a interventi inutili o non favorisce programmi efficaci.

 

trova dati