Epatite E in Italia: sorvegliata speciale attraverso il Seieva
Maria Elena Tosti, Valeria Alfonsi - coordinamento Seieva, Istituto superiore di sanità (Iss)
13 dicembre 2018 - L’epatite E è una malattia virale acuta, generalmente autolimitante e molto raramente soggetta a cronicizzazione, con caratteristiche cliniche simili a quelle dell’epatite A. Sebbene il burden a livello mondiale è tuttora non noto, si stima che 1/3 della popolazione mondiale sia stata esposta al virus. Si stima inoltre che ogni anno 20 milioni di persone acquisiscano l’infezione causata dal virus dell’epatite E (Hev), che oltre 3 milioni presentino sintomatologia e che ogni anno si verifichino almeno 600 mila decessi associati all’Hev [1].
La distribuzione globale dell’Hev ha andamenti epidemiologici distinti basati su fattori socioeconomici ed ecologici. Nei Paesi in via di sviluppo, l’epatite E si presenta in forma di ampie epidemie diffuse attraverso il consumo di acqua contaminata o contatti persona-a-persona [1]. Al contrario, nel mondo occidentale, mentre in passato l’epatite E era tradizionalmente considerata una malattia associata ai viaggi negli ultimi anni si osserva invece un numero crescente di casi autoctoni segnalati in Paesi europei. Al momento si riconosce che l’Hev è endemico nell’Unione europea [2] e che dei sette genotipi Hev noti per infettare l’uomo (Hev1-4 e Hev7) e gli animali (Hev3-6), i Paesi Ue riportano principalmente infezioni Hev3 autoctone associate al consumo di carne (soprattutto di maiale, poco cotta o non sufficientemente stagionata) [3].
Aspetti clinici
Per quanto riguarda l’aspetto clinico, l’infezione da virus E dell’epatite può essere asintomatica, o dare quadri più o meno sintomatici analoghi a quelli attribuibili alle altre forme di epatite virale con una durata di 4-6 settimane. L’epatite E può però anche presentare decorsi severi col sopravvenire di gravi complicazioni e un alto tasso di mortalità, specialmente nelle donne in gravidanza (fino al 30% dei casi, e soprattutto nel primo trimestre), oppure presentarsi in forma fulminante. L’alta letalità riscontrata nelle donne in gravidanza al momento sembra essere associata unicamente ai genotipi 1 e 2 tipici delle area in via di sviluppo. L’infezione acquisita nei pazienti con una sottostante malattia cronica del fegato può portare a forme acute o subacute di scompenso epatico con una alta letalità. Casi di infezione cronica si riscontrano in pazienti immunodepressi [4].
Alcune manifestazioni extraepatiche sono state associate all’Hev, genotipi 1 e 3. Tra queste sembrano essere rilevanti quadri di tipo neurologico quali la sindrome di Guillain-Barré, l’amiotrofia nevralgica, la mielite trasversa acuta e la meningoencefalite acuta, che sono state osservate sia in casi acuti che cronici [4-6].
Epidemiologia dell’epatite E in Italia
L’epatite E è sorvegliata in Italia attraverso il sistema speciale Seieva (Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatite Virale Acuta), all’interno della quale l’informazione sulla positività per IgM anti-Hev è raccolta già a partire dal 2007. Degli oltre 16 mila casi di epatite acuta notificati al Seieva a partire da 2007, 332 (corrispondenti al 2%) sono attribuibili all’epatite E. L’analisi del numero dei casi osservati per anno mostra un andamento crescente dovuto soprattutto a un aumento costante dei casi autoctoni, mentre il numero di casi associati a viaggi in zone endemiche sembra essere pressoché costante dall’inizio della sorveglianza (Figura 1).
Figura 1: distribuzione per anno dei casi di epatite E notificati. Seieva 2007-2018
* dato provvisorio
Se osserviamo la distribuzione dei casi osservati, per Regione di notifica (Figura 2), si nota un evidente gradiente geografico per il quale la maggior parte delle notifiche proviene dal Nord-Centro Italia, mentre solo casi sporadici sono notificati dalle Regioni di Sud e Isole. In Particolare quasi 200 dei casi osservati (197/332, 59,3%) sono stati diagnosticati in 3 sole Regioni (Lombardia, Marche e Lazio) dove esistono laboratori di regionali di riferimento che, da diversi anni, hanno capacità diagnostiche per l’epatite E. La distribuzione geografica osservata sembra quindi attribuibile a una distribuzione delle capacità diagnostiche/attitudine a eseguire il test, più che a una reale differenza geografica nell’epidemiologia dell’epatite E in Italia.
Figura 2: distribuzione per anno dei casi di epatite E notificati. Seieva 2007-2018*
*Nota: il Molise non contribuisce alla sorveglianza Seieva
Un problema rilevante all’interno della sorveglianza dell’epatite E è infatti un alto livello di sottonotifica spesso attribuibile a una conoscenza ancora limitata su questa infezione ancora considerata un’infezione a carico quasi esclusivo dei viaggiatori provenienti da zone endemiche. Ciò ha come conseguenza che la ricerca dell’Hev non venga effettuata in molti dei casi in cui sarebbe indicata.
Un ulteriore dato in linea con quanto osservato deriva ancora dalla sorveglianza Seieva i cui dati mostrano infatti che, dal 2007 ad oggi, solo nel 38% dei casi di epatite acuta, negativi alla ricerca dei virus A, B e C (casi “possibili” di epatite E), viene effettuata la ricerca delle IgM anti epatite E. Quando questi casi vengono testati, si ottiene una positività in oltre il 75% dei casi. La percentuale di casi “possibili” testati sta comunque crescendo e nel 2018 è superiore al 60%.
Considerando le caratteristiche demografiche dei casi diagnosticati, in Italia l’epatite E è essenzialmente a carico degli uomini (80% dei casi) in fasce di età adulte (il 55% dei casi ha più di 44 anni) e il 33% dei casi è costituito da cittadini stranieri.
Per quanto riguarda i fattori di rischio, il 29% dei casi riporta di aver compiuto un viaggio in zone endemiche nei 2 mesi precedenti l’insorgenza della malattia, il 71% dei casi ha invece acquisito l’infezione in Italia (casi autoctoni) e la più probabile fonte di contagio è stato il consumo di carne di maiale (soprattutto salsicce) cruda o poco cotta [7].
Chi testare per l’epatite E?
Una Linea Guida pubblicata a giugno 2018 dall’Associazione europea per lo studio del fegato (Easl, European Association for the Study of Liver) [8] indica quali sono i pazienti su cui va effettuata la ricerca degli anticorpi specifici e dell’Rna virale. Le categorie di persone indicate dall’Easl da testare per Hev sono le seguenti:
- tutti i pazienti con sintomi compatibili con l’epatite acuta, indipendentemente da storia di viaggi
- viaggiatori con epatite che tornano da aree endemiche per Hev
- pazienti con un’inaspettata riacutizzazione di una preesistente malattia cronica del fegato
- pazienti immunocompromessi con valori alti delle transaminasi, non altrimenti spiegati
- pazienti che si presentano con amiotrofia nevralgica, la sindrome di Guillain-Barré o encefalite/mielite
- pazienti con transaminasi alterate dopo aver ricevuto prodotti ematici. L’Easl raccomanda anche di valutare localmente l’opportunità di testare per Hev (attraverso NAT - nucleic acid amplification technique) i donatori di sangue dopo valutazioni sul livello di rischio locale e stime di costo-efficacia. Una possibilità percorribile è quella di testare solamente il sangue da trasfondere a pazienti immunodepressi che hanno una probabilità più alta di contrarre l’infezione da sangue infetto e, in caso di infezione, possono esitare in infezione cronica.
Riferimenti
1. (WHO) WHO. Hepatitis E. Fact sheet. Geneva: WHO; 2018.
2. Adlhoch C, Avellon A, Baylis SA, et al. Hepatitis E virus: Assessment of the epidemiological situation in humans in Europe, 2014/15. Journal of Clinical Virology. 2016 2016;82:9-16.
3. Aspinall EJ, Couturier E, Faber M, et al. Hepatitis E virus infection in Europe: surveillance and descriptive epidemiology of confirmed cases, 2005 to 2015. Euro Surveill. 2017 06;22(26).
4. Dalton HR, Kamar N, Izopet J. Hepatitis E in developed countries: current status and future perspectives. Future Microbiol. 2014;9(12):1361-72.
5. Fraticelli P, Bagnarelli P, Tarantino G, et al. Chronic hepatitis E in a patient treated with rituximab and mycophenolate mofetil for Sjögren’s syndrome. Rheumatology (Oxford). 2016 Dec;55(12):2275-7.
6. Giordani MT, Fabris P, Brunetti E, Goblirsch S, Romanò L. Hepatitis E and lymphocytic leukemia in Man, Italy. Emerg Infect Dis. 2013 Dec;19(12):2054-6.
7. Alfonsi V, Romano L, Ciccaglione AR, et al. Hepatitis E in Italy: 5 years of national epidemiological, virological and environmental surveillance, 2012 to 2016. Euro Surveill. 2018 Oct;23(41).
8. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. J Hepatol. 2018 Jun;68(6):1256-71.