Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Epatite virale

Aspetti epidemiologici

In Italia

 

Revisione a cura del coordinamento epidemiologico Seieva (Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta)

 

13 dicembre 2018 - In Italia, negli ultimi decenni, si è assistito a un profondo mutamento dell’epidemiologia delle epatiti virali, per il contribuito di diversi determinanti. In particolare: le migliorate condizioni igieniche e socio-economiche; la riduzione della dimensione dei nuclei familiari e quindi della circolazione intra-familiare dei virus; una maggiore conoscenza e consapevolezza del rischio di trasmissione, anche grazie alle campagne informative sull’Hiv (le cui modalità di trasmissione sono comuni ai virus Hbv e Hcv); l’introduzione di importanti misure di prevenzione quali lo screening dei donatori di sangue e durante la gravidanza, la profilassi nei nati da madri HBsAg positive; l’adozione di precauzioni universali in ambito sanitario.

 

Attraverso il Seieva (Sistema epidemiologico integrato dell’epatite virale acuta), è stato possibile documentare quest’evoluzione e continuare a monitorare lo scenario epidemiologico. In particolare, negli ultimi 30 anni si è assistito a un calo progressivo dell’incidenza dell’epatite A e, ancor di più, delle epatiti B, C e Delta. Si sta invece configurando come malattia emergente, l’infezione da epatite E, per la quale si registra un aumento del numero di casi autoctoni (non legati a viaggi in aree endemiche).

 

La figura 1 mostra i tassi di incidenza per 100.000 abitanti delle epatiti A, B e C, per anno.

 

Il Seieva è stato implementato nel 1985 presso l’Istituto superiore di sanità (Iss), a integrazione della sorveglianza routinaria affidata al Sistema informativo delle malattie infettive del ministero della Salute, al fine di una più approfondita conoscenza dell’epidemiologia dell’epatite virale a livello nazionale.

 

Nell’ambito del Seieva, infatti, l’integrazione delle informazioni raccolte con i questionari epidemiologici, con i risultati delle analisi virologiche, permette la stima dell’incidenza di malattia e del contributo relativo dei diversi fattori di rischio. Ciò consente inoltre la definizione delle misure preventive alle quali dare priorità e il monitoraggio degli effetti dei diversi programmi di prevenzione. Il Seieva si basa sulla stretta e continua collaborazione tra l’Iss e le Asl partecipanti. L’adesione è su base volontaria; attualmente, partecipano 162 ex-Asl, cui afferisce l’82% della popolazione nazionale.

 

Figura 1. Tassi di incidenza per 100.000 abitanti delle epatiti virali acute, per anno; Seieva 1985-2017

 

*Fino al 2008, Epatite NonA-NonB

 

Epatite A

Negli ultimi decenni i miglioramenti nelle condizioni igieniche e socio-economiche hanno contribuito a una forte diminuzione della circolazione del virus Hav in Italia, che oggi si configura come un Paese a endemicità medio-bassa per epatite A. Ad eccezione, infatti, delle epidemie associate al consumo di frutti di mare crudi, verificatesi negli anni 1992, 1994 e 1997 in alcune Regioni dell’Italia meridionale, l’incidenza ha mostrato nel tempo un andamento in diminuzione, seppure non costante, scendendo sotto la soglia di 1 caso per 100.000 abitanti dal 2011 (figura 1). Nel 2013 si è verificata una nuova epidemia di epatite A legata al consumo di frutti di bosco congelati, che ha colpito tutto il territorio nazionale e in particolare alcune Regioni del Nord e del Centro Italia, con un’incidenza su base annua di 2,5 casi per 100.000. Dopo 3 anni in cui i tassi sono rimasti al di sotto di 1 per 100.000 abitanti, alla fine del 2016 si è diffuso un nuovo focolaio epidemico, che ha colpito prevalentemente Msm (Men who have sex with men, uomini che hanno rapporti sessuali con uomini) e ha portato nel 2017 l’incidenza annuale a 7,0 casi per 100.000 (figura 1), le classi di età più colpite sono state quelle tra i 25 e i 54 anni (14,2 casi per 100.000 per le classi di età 25-34 anni e 11,2 casi per 100.000 nella classe 35-54 anni).

 

L’epidemia che si è verificata tra gli Msm è stata “multistate” e ha riguardato 13 Paesi europei. Per saperne di più sulla situazione in Italia consulta l'approfondimento dedicato.

 

In generale, l’esposizione al virus Hav è oggi meno comune per i bambini rispetto al passato. I soggetti giovani-adulti e adulti sono maggiormente suscettibili all’infezione e presentano più spesso forme sintomatiche e di maggiore gravità, soprattutto se già colpiti da un’epatopatia. La trasmissione avviene prevalentemente per via oro-fecale, attraverso il consumo di cibi (frutti di mare crudi o non sufficientemente cotti, frutti di bosco, verdure) o acqua contaminati o per contatto con persone infette. Negli ultimi anni è stata descritta anche la trasmissione per via sessuale. Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dai viaggi in aree ad alta endemia, nel 2015 riportato dal 40% dei casi segnalati al Seieva.

 

Epatite B

Le epatiti da Hbv, come le altre a trasmissione ematica quali epatiti C e Delta, hanno mostrato un’importante e costante riduzione dell’incidenza negli ultimi decenni. Dal 2009 i tassi stimati attraverso il Seieva sono stati stabili intorno a 1 caso per 100.000 abitanti; nel 2015, si è registrato nuovamente un decremento fino a 0,6 casi per 100.000 (0,1 casi per 100.000 per la fascia d’età 0-14 anni; 0,3 per la fascia d’età 15-24 anni; 0,8 per la fascia d’età ≥ 25 anni) (figura 1). L’esistenza di un ulteriore reale trend in diminuzione andrà tuttavia verificato nei prossimi anni. I soggetti maggiormente a rischio di contrarre l’epatite B sono quelli si età compresa tra i35 e i 54 anni, con un’incidenza di 0,7 casi per 100.000, si è comunque assistito ad un calo dell’incidenza anche in questo gruppo di popolazione.

 

L’andamento complessivo negli anni dal 1985 al 2017 mostra che il più drastico decremento è avvenuto a partire dal 1991 in seguito all’introduzione della vaccinazione universale obbligatoria per tutti i nuovi nati e per i dodicenni. La diminuzione di incidenza ha interessato in particolar modo i soggetti d’età 15-24 anni, (verosimilmente grazie alla vaccinazione nei dodicenni). Oggi i soggetti che sviluppano epatite B sono soprattutto maschi (76,4%) fra i 35 e i 54 anni (60,1%). Le più forti associazioni con le infezioni acute da virus Hbv si riscontrano per esposizione percutanea in corso di trattamenti cosmetici, terapie odontoiatriche e rapporti sessuali non protetti. Negli ultimi 5 anni il 20% delle infezioni acute da Hbv in Italia ha riguardato soggetti di nazionalità non italiana, provenienti da aree ad alta endemia per Hbv, in particolare dall’Europa orientale (9% del totale dei casi di epatite B acuta notificati al Seieva) e dall’Africa (6% dei casi).

 

Epatite C

Dopo una decisa flessione registrata dal Seieva nei primi dieci anni di sorveglianza, l’incidenza di epatite C acuta ha continuato a decrescere, stabilizzandosi su tassi tra 0,2 e 0,3 casi per 100.000 abitanti, a partire dal 2009. Nel 2017 l’incidenza è stata pari a 0,1 per 100.000 (non sono stati osservati casi nella fascia d’età 0-14 anni; mentre l’incidenza maggiore si ha nella classe di età 25-34 anni e 35-54: 0,2 per 100.000 abitanti) (figura 1). Anche per l’epatite C la diminuzione di incidenza ha interessato in particolar modo i soggetti d’età compresa fra i 15 e i 24 anni (verosimilmente per cambiamenti comportamentali da parte dei tossicodipendenti). L’età dei nuovi casi è in aumento, e già da tre anni la fascia di età maggiormente colpita è stata quella 35-54 anni. Inoltre, negli ultimi anni il rapporto maschi/femmine è andato diminuendo anche se nel 2017 gli uomini risultano ancora i più colpiti (il 59% dei casi è di sesso maschile). I maggiori fattori di rischio riportati sono: l’esposizione percutanea in corso di trattamenti cosmetici, i rapporti sessuali non protetti, e l’uso di droghe per via endovenosa.

 

Epatite Delta

L’epatite Delta può svilupparsi soltanto in soggetti affetti da Epatite B, pertanto i casi di epatite acuta Delta si identificano come HBsAg +, IgM anti-Hdv + e IgM anti-Hav negativi. Il virus Hdv infatti, non è in grado di infettare una cellula da solo e richiede la contemporanea presenza dell’infezione del Hbv come coinfezione o superinfezione di portatori cronici di HBsAg, condizione quest’ultima associata solitamente a una più rapida progressione verso la cirrosi e a un più alto rischio di insufficienza epatica e di insorgenza di epatocarcinoma.

 

Fatta eccezione per tre picchi d’incidenza registrati negli anni 1990, 1993 e 1997, dovuti principalmente a epidemie verificate tra tossicodipendenti, negli ultimi 30 anni in Italia l’incidenza dell’epatite Delta è progressivamente diminuita e, negli ultimi anni sono stati segnalati al Seieva solamente casi sporadici. A ciò ha contribuito indirettamente la vaccinazione contro l’epatite B, e gli stessi altri fattori che hanno contribuito alla diminuzione di incidenza di epatite B.

 

Dal 2008 non sono stati più segnalati casi in tossicodipendenti, gruppo di soggetti a maggior rischio di contrarre l’epatite Delta negli anni precedenti.

 

Epatite E

L’epatite E è sorvegliata in Italia attraverso il sistema speciale Seieva (Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatite Virale Acuta), all’interno della quale l’informazione sulla positività per IgM anti-Hev è raccolta già a partire dal 2007. Degli oltre 16 mila casi di epatite acuta notificati al Seieva a partire da 2007, 332 (corrispondenti al 2%) sono attribuibili all’epatite E. L’analisi del numero dei casi osservati per anno mostra un andamento crescente dovuto soprattutto a un aumento costante dei casi autoctoni, mentre il numero di casi associati a viaggi in zone endemiche sembra essere pressoché costante dall’inizio della sorveglianza (Figura 1).

 

Figura 1: distribuzione per anno dei casi di epatite E notificati. Seieva 2007-2018

* dato provvisorio

 

Se osserviamo la distribuzione dei casi osservati, per Regione di notifica (Figura 2), si nota un evidente gradiente geografico per il quale la maggior parte delle notifiche proviene dal Nord-Centro Italia, mentre solo casi sporadici sono notificati dalle Regioni di Sud e Isole. In Particolare quasi 200 dei casi osservati (197/332, 59,3%) sono stati diagnosticati in 3 sole Regioni (Lombardia, Marche e Lazio) dove esistono laboratori di regionali di riferimento che, da diversi anni, hanno capacità diagnostiche per l’epatite E. La distribuzione geografica osservata sembra quindi attribuibile a una distribuzione delle capacità diagnostiche/attitudine a eseguire il test, più che a una reale differenza geografica nell’epidemiologia dell’epatite E in Italia.

 

Figura 2: distribuzione per anno dei casi di epatite E notificati. Seieva 2007-2018*

*Nota: il Molise non contribuisce alla sorveglianza Seieva

 

Un problema rilevante all’interno della sorveglianza dell’epatite E è infatti un alto livello di sottonotifica spesso attribuibile a una conoscenza ancora limitata su questa infezione ancora considerata un’infezione a carico quasi esclusivo dei viaggiatori provenienti da zone endemiche. Ciò ha come conseguenza che la ricerca dell’Hev non venga effettuata in molti dei casi in cui sarebbe indicata.

 

Un ulteriore dato in linea con quanto osservato deriva ancora dalla sorveglianza Seieva i cui dati mostrano infatti che, dal 2007 ad oggi, solo nel 38% dei casi di epatite acuta, negativi alla ricerca dei virus A, B e C (casi “possibili” di epatite E), viene effettuata la ricerca delle IgM anti epatite E. Quando questi casi vengono testati, si ottiene una positività in oltre il 75% dei casi. La percentuale di casi “possibili” testati sta comunque crescendo e nel 2018 è superiore al 60%.

 

Considerando le caratteristiche demografiche dei casi diagnosticati, in Italia l’epatite E è essenzialmente a carico degli uomini (80% dei casi) in fasce di età adulte (il 55% dei casi ha più di 44 anni) e il 33% dei casi è costituito da cittadini stranieri.

 

Per quanto riguarda i fattori di rischio, il 29% dei casi riporta di aver compiuto un viaggio in zone endemiche nei 2 mesi precedenti l’insorgenza della malattia, il 71% dei casi ha invece acquisito l’infezione in Italia (casi autoctoni) e la più probabile fonte di contagio è stato il consumo di carne di maiale (soprattutto salsicce) cruda o poco cotta.

 

La stretta omologia genetica tra ceppi Hev umani e ceppi Hev infettanti gli animali (i maiali in particolare), riscontrata in diversi studi, fa riconoscere l’epatite E come possibile zoonosi la cui trasmissione potrebbe avvenire per un’esposizione occupazionale (allevatori di maiali, veterinari, lavoratori in industrie che preparano prodotti alimentari a base di carne di maiale) attraverso il contatto diretto con secreti, escreti o organi contaminati con materiale fecale contenente il virus, o attraverso l’ingestione di prodotti alimentari contaminati a base di carne di maiale, consumati crudi o poco cotti.

 

Risorse utili

 

 


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