Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

bioterrorismo

Antrace e Bioterrorismo

MMWR 2 Novembre, 2001 / 50(43);941-8

 

Linee Guida ad-interim per la valutazione clinica dei casi potenziali

A partire dal 3 ottobre 2001, i CDC e le autorità sanitarie statali e locali hanno indagato i casi di antrace correlato al bioterrorismo. Questo rapporto aggiorna i risultati fino al 31 ottobre ed include le linee guida ad interim per la valutazione clinica delle persone con sospetto antrace. Complessivamente sono stati riportati 21 casi (16 confermati e cinque sospetti) di antrace correlato al bioterrorismo tra persone che lavoravano nel Distretto di Columbia, Florida, New Jersey, e New York City (Figura 1). Finchè la fonte di tali esposizioni intenzionali non sarà stata eliminata, i clinici ed i laboratoristi dovrebbero essere messi a conoscenza dell’evidenza clinica sull’infezione da Bacillus anthracis. L’investigazione epidemiologica sui casi riconosciuti e la sorveglianza per identificare nuovi casi continua.

New York
Fino al 31 ottobre, le indagini svolte a New York City hanno identificato un caso confermato di antrace polmonare da inalazione e sei casi (tre confermati e tre sospetti) di antrace cutaneo. Il caso polmonare ed uno dei casi cutanei sospetti sono stati identificati dopo l’ultimo rapporto MMWR (1). I sei casi cutanei erano associati con aziende di mezzi di comunicazione di massa. Il più recente caso confermato di antrace polmonare non è associato con nessuna azienda di comunicazioni né con il trattamento della posta. Nessun caso è stato identificato tra i lavoratori delle poste.

L’ultimo caso cutaneo (un sospetto) ha riguardato un uomo di 34 anni che lavorava nella sala di smistamento della corrispondenza di una delle aziende coinvolte. Tra il 12 e il 15 ottobre avrebbe potuto maneggiare una lettera affrancata il 18 settembre e che successivamente è risultata contenere B. anthracis (1). Il 19 ottobre il paziente ha notato una piccola papula eritematosa pruriginosa sull’avambraccio sinistro, che più tardi si è sviluppata in una piccola vescicola. Il 21 ottobre, ha iniziato il trattamento con ciprofloxacin. A partire dal 22 ottobre, si è formata un’escara, che è andata aumentando di dimensioni. Nei giorni successivi si è formata un’area di eritema, edema, e indurimento. Una biopsia è risultata positiva per B. anthracis, identificato tramite colorazione immunoistochimica (IHC).

Il caso di antrace polmonare si è verificato in una donna di 61 anni che lavorava nel magazzino di un ospedale di Manhattan. La paziente si è ammalata il 25 ottobre, lamentando malessere e mialgie. Nei giorni seguenti ha avuto difficoltà respiratorie, dolore toracico, ed una tosse produttiva con sputo sanguinolento. Non ha riportato febbre, brividi, o sudori notturni. Il 28 ottobre si è presentata al pronto soccorso in stato di distress respiratorio. La temperatura era di 39°C. E’ stata ricoverata in terapia intensiva e sottoposta a respirazione assistita. Le prime radiografie del torace hanno rivelato  congestione venosa polmonare ed effusioni pleuriche bilaterali; una TAC ha messo in luce dilatazione del mediastino ed effusioni pleuriche bilaterali. Un ecocardiogramma ha indicato la presenza di una piccola effusione pericardica. La paziente è stata trattata empiricamente con levofloxacin, rifampin, e clindamycin. Meno di 24 ore dopo l’ammissione le emocolture hanno messo in evidenza la crescita di B. anthracis. L’effusione pleurica ha rivelato liquido emorragico con presenza di B. anthracis. La paziente è morta il 31 ottobre.

 

New Jersey
Fino al 31 ottobre, le indagini in New Jersey e Pennsylvania hanno consentito l’identificazione di sette casi di antrace, cinque confermati e due sospetti. Dall’ultimo report (1), la malattia cutanea è stata confermata in due pazienti, e l’antrace polmonare in altri due, uno dei quali era stato classificato in precedenza come sospetto. Cinque pazienti lavoravano in New Jersey, presso uno degli uffici postali. Sebbene nessuna specifica lettera contaminata sia stata implicata in questi casi, lettere contaminate con destinazione New York City e il Distretto di Columbia sono passate da almeno uno degli uffici postali del New Jersey.

Antrace polmonare è stato confermato in una lavoratrice delle poste di 56 anni, inizialmente classificata come sospetto (1). Il liquido pleurico è risultato positivo per B. anthracis tramite polymerase chain reaction (PCR) ed una biopsia pleurica ha dato risultato positivo per B. anthracis tramite colorazione immunoistochimica.

Il 13 ottobre, una persona di 54 anni residente in Delaware che lavorava allo smistamento della posta in un centro di distribuzione in New Jersey, ha presentato una lesione sul dorso della mano sinistra. La lesione è iniziata come un nodulo eritematoso del diametro di diversi millimetri  che è diventato desquamante nei giorni successivi. Non sono stati osservati edema, escara e neppure linfoadenopatia regionale. Tramite test immunoenzimatico sono stati rilevati elevati livelli di anticorpi (IgG) contro la componente antigenica protettiva della tossina dell’antrace.

Il 15 ottobre, una donna di 43 anni impiegata alle poste, che lavorava in un ufficio in cui erano stati documentati altri casi di antrace, ha sviluppato febbre, brividi e problemi respiratori. Trattata con levofloxacin, i sintomi hanno progredito fino a che il 18 ottobre è stata ricoverata. Una radiografia del torace ha mostrato un infiltrato periilare destro e una piccola effusione pleurica. Iniziata una terapia con più farmaci, incluso ciprofloxacin, poi sostituito da azithromycin dopo 24 ore. All’ammissione, la paziente si presentava febbrile e tachicardica, con una conta elevata dei bianchi (11.000). Una TAC effettuata il 19 ottobre ha mostrato un’effusione pleurica destra e adenopatia mediastinica. Due toracentesi hanno prodotto liquido pleurico sanguinolento  ed una broncoscopia e bronchi grossolanamente edematosi. Sia il liquido pleurico, sia la biopsia bronchiale sono risultate positive per il B. anthracis tramite colorazione immunoistochimica.

Il 17 ottobre una donna di 51 anni ha sviluppato una grande papula sull’avambraccio con eritema e edema. Il 18 ottobre, la lesione è aumentata di larghezza, diventando leggermente dolorosa, ma non  pruriginosa, e ha drenato una piccola quantità di liquido giallognolo. Alla visita medica, sono stati notati linfoadenopatia cervicale e preauricolare, ed è iniziato un trattamento con ciprofloxacin. La lesione è progredita fino a diventare ulcerosa. Il 22 ottobre la paziente si è presentata a un Dipartimento di Emergenza dove è stata ricoverata per una diffusa infiammazione dei tessuti connettivi. All’ammissione era afebbrile, con segni vitali nella norma e presentava il lato destro della faccia e la palpebra destra gonfi, nonché ingrossamento dei linfonodi cervicali anteriori. E’ stato avviato un trattamento con ciprofloxacin endovena per antrace cutaneo. Il 24 ottobre è stata effettuata la biopsia dell’ulcera, che è risultata positiva per B. anthracis tramite PCR e IHC. La paziente è migliorata ed è stata dimessa il 27 ottobre, ancora in trattamento con ciprofloxacin orale. La paziente lavora come contabile e ha dichiarato di non aver ricevuto nessuna corrispondenza inusuale o contenente polveri, a casa o al lavoro. Inoltre, da mesi non si recava in un ufficio postale.

 

Distretto di Columbia
Ad oggi, le investigazioni nel Distretto di Columbia, Maryland, e Virginia hanno confermato antrace per via inalatoria in 4 persone che lavoravano in un ufficio postale nel Distretto di Columbia. Un caso aggiuntivo di antrace inalatorio è stato confermato in un impiegato di 59 anni addetto allo smistamento della posta in un U.S. State Department. Il paziente ha ricevuto corrispondenza da un ufficio postale del Distretto di Columbia associato ad altri quattro casi precedenti. Il paziente si è presentato al pronto soccorso il 24 ottobre con temperatura di 38°C, sudore, mialgia, dolore toracico, tosse, nausea, vomito, diarrea, e dolore addominale. Una radiografia del torace è stata inizialmente interpretata come nella norma, ma una successiva lettura ha evidenziato una dilatazione mediastinica. La TAC ha mostrato linfoadenopatia mediastinica, mediastinite emorragica, piccole effusioni pleuriche bilaterali, e una piccola effusione pericardica. L’emocoltura ha consentito la crescita del B. anthracis. Il paziente attualmente sta ricevendo ciprofloxacin, rifampin, e penicillina.

Florida
Fino al 31 ottobre, l’indagine in Florida ha identificato due casi confermati di antrace respiratorio, ma nessun nuovo caso è stato identificato dopo la pubblicazione dell’ultimo report (1).

 

PRESENTAZIONE CLINICA DELL’ANTRACE PER VIA INALATORIA E CUTANEA


Trasmissione per via inalatoria.
Fino al 31 ottobre, il CDC ha identificato 10 pazienti in cui il contagio per via inalatoria da antrace, associato a bioterrorismo, è sospettato o confermato. La maggior parte degli ultimi pazienti (sei casi) erano dipendenti degli uffici postali, postini (due), e uno era giornalista, che si crede abbia ricevuto o maneggiato lettere contenenti spore di antrace. L’impiegata dell’ospedale che ha subito il contagio non è venuta in contatto con buste a rischio, ma potrebbe aver portato la posta contaminata in altre parti dell’istituto. Test preliminari degli ambienti in cui lavoravano e vivevano i pazienti sono risultati negativi al batterio dell’antrace. Al momento sono in atto indagini ulteriori.

L’età media dei 10 pazienti contagiati da antrace per via inalatoria è di 56 anni (43-73 anni), e sette sono di sesso maschile. Il periodo di incubazione dal momento dell’esposizione al batterio fino al manifestarsi dei sintomi, è stato da 5 a 11 giorni, in sette casi.

Inizialmente in questi pazienti la malattia è stata caratterizzata da febbre (nove) e/o da sudori e tremori (sei casi) (Figura 2). Gravi forme di affaticamento e malesseri sono presenti in otto casi, tosse in nove casi, incluso un caso che mostrava un espettorato con tracce di sangue. Otto pazienti hanno riportato disagi addominali e dolori pleurici. Dolori addominali o nausea o vomito si sono verificati in 5 casi, mentre altri 5 casi hanno manifestato oppressione toracica. Altri sintomi includono respiro affannoso (sette), mal di testa (cinque), mialgia (quattro) e mal di gola (due).

Inizialmente, i conteggi totali leucocitari (WBC) erano normali o leggermente elevati (7.5 – 13.3 x 10 3/cumm). Tuttavia, è stato frequentemente rilevato un aumento nella percentuale di neutrofili o la formazione di bande. Nove pazienti avevano un conteggio WBC basso a una valutazione iniziale. Le radiografie toraciche erano anormali in tutti i pazienti, ma in due di loro una lettura iniziale degli esiti li aveva posti entro i limiti della normalità. In tutti gli otto pazienti che hanno subito un esame per mezzo di scansione CT, si sono manifestati cambiamenti mediastinici che includono addensamenti mediastinici, pienezza paratracheale, pienezza ilare e linfadenopatia mediastinica.

Gli addensamenti mediastinici possono essere anche molto lievi, per cui potrebbe essere necessario un riesame attento delle radiografie addominali da parte dei radiologi. Sono state osservate effusioni pleuriche in sette pazienti e nei due pazienti in cui non sono stati rilevati cambiamenti mediastinici sono stati comunque osservati piccoli segni. Le effusioni pleuriche sono spesso abbondanti e emorragiche, in questo caso sono necessarie toracentesi ripetute. Infiltrazioni polmonari sono state osservate in 4 pazienti, multilobari in tre di loro. Le colture di sangue di sette pazienti (e in quelli che non hanno ricevuto antibiotici) hanno portato alla crescita di colonie del batterio dell’antrace.

Nei pazienti in cui le colture batteriche hanno dato esito negativo, la diagnosi è stata confermata da biopsia bronchiale e pleurica e da colorazioni IHC specifiche, da PCR di materiale da un ambiente sterile, o dall’aumento delle IgG per l’antigene protettivo.

A tutt’oggi, sei dei dieci pazienti con antrace inalatorio, in cui il contagio è stato identificato tempestivamente, sono sopravvissuti e due di loro sono stati dimessi dall’ospedale. Il riconoscimento rapido dei primi segni di antrace inalatorio è importante per predisporre le necessarie misure nei confronti di esposizioni confermate o sospette.

Trasmissione di antrace per via cutanea
Nel corso dell’attuale epidemia, sono stati identificati undici pazienti con antrace cutaneo. I pazienti con antrace cutaneo avevano mansioni che comportavano il contatto con la posta (quattro), erano impiegati o visitatori di media (sei), ed un contabile. Il periodo di incubazione medio dell’antrace cutaneo è stato di 5 giorni (range: 1--10 giorni) stimato in base alla data del timbro postale, assumendo come momento dell’esposizione, quella alle lettere riconosciute positive o sospette (Figure 3).

Le lesioni si sono verificate sull’avambraccio, al collo, al torace e alle dita (due). Le lesioni non erano dolorose, ma si accompagnavano a formicolio o prurito. La diagnosi è stata confermata attraverso biopsie o colture.

Riportato da: J Malecki, MD, Palm Beach County Health Dept, Palm Beach; S Wiersma, MD, State Epidemiologist, Florida Dept of Health. T Cahill, MD, M Grossman, MD, Columbia Presbyterian Medical Center; H Hochman, MD, M Tapper, MD, Lenox Hill Hospital; M Pomeranz, MD, A Friedman-Kien, MD, Bellevue Hospital Center; A Gurtman, MD, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York; New York City Dept of Health. E Bresnitz, MD, State Epidemiologist, G DiFerdinando, MD, New Jersey Dept of Health and Senior Svcs. P Lurie, MD, K Nalluswami, MD, Pennsylvania Dept of Health. D Frank, MD, Greater SE Hospital; L Siegel, MD, S Adams, I Walks, MD, J Davies-Coles, PhD, District of Columbia Dept of Health. C Chiriboga, MD, Southern MD Hospital, Clinton; R Brechner, State Epidemiologist, Maryland Dept of Health and Hygiene. E Peterson, MD, Virginia Dept of Health; S Bresoff-Matcha, MD, Mid-Atlantic Permanente Medical Group and Inova Fairfax Hospital, Falls Church; M Galbraith, MD, Winchester, Virginia. J Eisold, MD, G Martin, MD, Office of the Attending Physician, US Capital. US Dept of Defense. EIS officers, CDC.

 

NOTA EDITORIALE:
Dall’ultimo report MMWR (1), sono stati riportati sei nuovi casi di antrace. Tre avevano avuto un’esposizione di tipo professionale simile a quella dei casi precedentemente riportati (1). Un quarto caso era una persona che aveva maneggiato posta in un ufficio non associato in precedenza ai casi di antrace, ma che aveva ricevuto posta proveniente da un ufficio in cui si erano verificati casi in precedenza. Due nuovi casi non avevano alcun legame epidemiologico apparente con i casi di antrace riportati prima, né con siti associati con casi conosciuti. Questi nuovi casi suggeriscono che l’esposizione all’antrace è avvenuta o continua ad avvenire con modalità che non possono essere ascritte esclusivamente a lettere contaminate o al passaggio di tali lettere attraverso il servizio postale. La risposta della sanità pubblica a questi nuovi casi di antrace dovrà fare progressi basandosi sull’evoluzione delle investigazioni epidemiologiche e criminali.

Dal momento che le esposizioni sono perpetrate intenzionalmente, le autorità sanitarie devono essere vigili  circa la comparsa di nuovi casi in popolazioni non affette in precedenza. E’ essenziale la rapida condivisione dei dati tra autorità di sicurezza e autorità di sanità pubblica.

A partire dall’11 settembre 2001, i dipartimenti statali e locali stanno rispondendo a molte segnalazioni di potenziali minacce di bioterroristi, che includono lettere contenenti polvere, pacchi sospetti, ed altri materiali che potenzialmente possono disperdere polveri. Nel periodo 11 settembre –17 ottobre, 40 ufficiali sanitari a livello statale e territoriale che hanno risposto a una indagine telefonica eseguita dai CDC, stimavano di aver ricevuto 7.000 segnalazioni: circa 4.800 richieste telefoniche e 1.050 richieste di testare materiali sospetti al laboratorio di sanità pubblica dei CDC (CDC, dati non pubblicati, 2001). In confronto, il numero di minacce a base di antrace segnalate alle autorità federali nel periodo 1996--2000 non aveva ecceduto le 180 segnalazioni per anno (Federal Bureau of Investigation, dati non pubblicati, 2001). Perciò, sebbene solo quattro aree del Paese abbiano identificato casi di antrace connesso al bioterrorismo, i dipartimenti di sanità pubblica di tutta la nazione stanno rispondendo alle preoccupazioni della popolazione, agli allarmi di bioterrorismo e alle minacce.

I CDC stanno lavorando con i dipartimenti statali e locali e il Servizio Postale degli Stati Uniti per mettere a punto linee guida standardizzate per l’identificazione delle popolazioni che dovrebbero ricevere la profilassi antibiotica per la prevenzione dell’antrace da inalazione. La sfida attuale include l’identificazione dei fattori che favoriscono l’aeresolizzazione del B. anthracis negli uffici postali in cui le lettere vengono trattate e la valutazione del rischio per antrace negli ambienti contaminati con spore di B. anthracis. Nei luoghi di lavoro bisogna definire quali livelli di contaminazione da spore di B. anthracis possano essere considerati non nocivi, al fine di determinare le esigenze di sterilizzazione dei siti contaminati. Le attuali raccomandazioni per la profilassi antibiotica sono indirizzate alla prevenzione dell’antrace da inalazione, ma i CDC stanno anche valutando le misure per prevenire l’antrace cutaneo.

La profilassi post esposizione con l’antibiotico raccomandato per il periodo di tempo prescritto può prevenire l’antrace da inalazione. Nel caso di una lettera contaminata, inviata all’ufficio di un senatore degli Stati Uniti, la profilassi antibiotica è stata somministrata alle persone esposte ed a quelle che erano intervenute sul luogo dell’incidente (1). Ad oggi, non ci sono stati casi di antrace tra queste persone, neppure tra quelle che erano state maggiormente esposte. La profilassi antibiotica è stata raccomandata per l’addetto alla posta dell’U.S. State Department che si è ammalato, ma l’operatore in questione non aveva incominciato il trattamento fin quando non sono comparsi i segni della malattia. La risposta della sanità pubblica deve includere l’inizio immediato della profilassi per le persone esposte e sistemi che favoriscano l’aderenza al regime prescritto di profilassi a dosi piene per 60 giorni.

Le precedenti linee guida raccomandavano ciprofloxacin per la profilassi antibiotica fino a che non fossero disponibili i risultati dell’antibiogramma (3). I pazienti implicati nell’attuale attacco bioterroristico si sono dimostrati suscettibili a ciprofloxacin, doxycycline, e parecchi altri antibiotici. Le considerazioni su cui basare la scelta dell’antibiotico includono l’efficacia, lo sviluppo di resistenza, gli effetti collaterali e i costi. Non ci sono prove che ciprofloxacin sia più o meno efficace della doxiciclina per la profilassi antibiotica in caso di esposizione a B. anthracis. La diffusione generalizzata dell’uso favorirebbe la resistenza. Molti comuni patogeni sono già oggi resistenti alle tetracicline, così come alla doxiciclina. Tuttavia la resistenza al fluoroquinolone non è ancora frequente in questi stessi microrganismi. Per preservare l’efficacia del fluoroquinolone contro altre infezioni, sarebbe preferibile l’uso della doxiciclina nella prevenzione dell’infezione da B. anthracis tra le popolazioni a rischio. Tuttavia, la scelta dell’antibiotico per il singolo paziente dovrebbe essere individualizzata e basata sulla situazione clinica, la storia di reazioni avverse e gli effetti collaterali.

I CDC e le agenzie di sanità pubblica a livello statale e locale continuano ad attivare le proprie risorse epidemiologiche, laboratoristiche ed organizzative per identificare ed investigare gli atti di bioterrorismo. I casi di antrace associato a bioterrorismo continuano a verificarsi e nuove popolazioni a rischio potrebbero essere identificate. Fin quando la causa di queste azioni non sarà rimossa, le autorità di sanità pubblica ed i clinici dovrebbero restare in condizioni di vigilanza per quanto riguarda l’antrace.
 

References

 


 

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