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Notiziario - 3 settembre 2009

Primo caso grave di influenza A/H1N1v in Italia

È attualmente ricoverato presso l’Ospedale San Gerardo dei Tintori di Monza un uomo di 24 anni affetto da sindrome da distress respiratorio dell’adulto, una rara complicazione dell’infezione da virus AH1N1v. Le sue condizioni sono gravi. Il paziente, ricoverato il 22 agosto presso la Divisione di Malattie Infettive dell’ospedale di Parma con diagnosi di polmonite, il 25 agosto è stato trasferito nell’Unità di Terapia Intensiva dell’Ospedale San Gerardo dei Tintori di Monza, specializzata nel trattamento della sindrome da distress respiratorio. Leggi il comunicato stampa del 29 agosto 2009 del ministero della Salute.

 

La campagna di vaccinazione pandemica in Italia

Non appena il vaccino per l’influenza pandemica A/H1N1v sarà disponibile, verrà avviata la campagna vaccinale. In Italia è prevista l'immunizzazione del 40% della popolazione in due tranche: una prima parte presumibilmente nella seconda metà di novembre e una seconda nei primi mesi del prossimo anno. In accordo con quanto indicato a livello europeo e internazionale, la vaccinazione verrà offerta prioritariamente a individui affetti da patologie croniche gravi, personale sanitario, personale di sicurezza (come vigili del fuoco, polizia e protezione civile) e personale a garanzia dei servizi essenziali (acqua, energia, telecomunicazioni, rifiuti, ecc) e secondariamente agli individui di età compresa tra i 2 e i 27 anni. Leggi il comunicato del 26 agosto 2009 del ministero della Salute.

 

Attivazione di un sistema di sorveglianza sindromica dell’influenza A/H1N1v

Con nota del 13 agosto 2009 il ministero della Salute informa che per individuare tempestivamente eventuali segnali di gravità del nuovo virus pandemico A/H1N1, come cluster di malattie respiratorie acute, infezioni gravi e mortali e presentazioni inusuali, si rende necessaria l’attivazione di sistemi di sorveglianza basati sulla rilevazione degli accessi ai servizi di Pronto Soccorso (PS) per sindromi riconducibili a quella influenzale. I sistemi sono già attivi in alcune Regioni italiane e con opportuni adattamenti potrebbero essere in grado di fornire informazioni utili per il monitoraggio dell’evoluzione dell’influenza pandemica. Pertanto, il Ministero richiede agli assessorati alla Sanità delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano di individuare nel proprio territorio di competenza almeno un servizio di Pronto Soccorso per la trasmissione settimanale alla Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria e all’Iss-Cnesps dei dati sulla sorveglianza sindromica. La scadenza per comunicare i presidi designati è fissata per la metà di settembre 2009. Tutte le comunicazioni devono avvenire attraverso le autorità regionali competenti. Per maggiori informazioni consulta la nota del ministero del 13 agosto 2009.

 

Influenza stagionale 2009-2010: le raccomandazioni del ministero della Salute

Il ministero della Salute ha emanato una circolare per la prevenzione e il controllo dell’epidemia stagionale d’influenza 2009-2010. La composizione del vaccino messo a punto per la stagione 2009-2010 è: antigene analogo al ceppo A/Brisbane/59/2007(H1N1), antigene analogo al ceppo A/Brisbane/10/2007(H3N2) e antigene analogo al ceppo B/Brisbane/60/2008. Il periodo consigliato per la vaccinazione va dall'inizio di ottobre fino a fine dicembre. Per la maggior parte della popolazione si consiglia una sola dose di vaccino antinfluenzale, per i bambini al di sotto dei 9 anni di età, mai vaccinati in precedenza, si raccomandano due dosi di vaccino antinfluenzale stagionale, da somministrare a distanza di almeno quattro settimane. La vaccinazione è raccomandata a: soggetti di età pari o superiore a 65 anni; malati cronici; bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di sindrome di eye in caso di infezione influenzale; donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano nel secondo e terzo trimestre di gravidanza; individui ricoverati presso strutture per lungodegenti; medici e personale sanitario di assistenza; familiari e contatti di soggetti ad alto rischio; addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo; personale a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani. Il ministero della Salute ricorda, inoltre, che il vaccino stagionale è diverso e distinto sia per composizione sia per modalità di somministrazione dal vaccino per la pandemia influenzale da nuovo virus A/H1N1v e che, pertanto, non offre protezione nei confronti del nuovo virus influenzale pandemico. Per maggiori approfondimenti scarica la circolare sull’influenza stagionale 2009-2010 del ministero della Salute.

 

Le misure di profilassi alle frontiere dopo il 31 luglio 2009

Sebbene il 31 luglio 2009 siano cessati gli effetti dell’ordinanza del 4 maggio 2009, i punti di frontiera rimangono siti di rilevante interesse strategico, per i movimenti di popolazione, così come per gli ambienti confinati dei vettori marittimi e aerei attraverso i quali questi movimenti avvengono. La circolare ministeriale del 31 luglio 2009 contiene le procedure operative per l’applicazione di misure di profilassi internazionale, che vengono applicate dagli Uffici di Sanità Marittima, Aerea e di Frontiera, secondo il Regolamento sanitario internazionale.

 

Oms: tempi del processo di produzione del vaccino per la nuova influenza pandemica

Dal momento in cui un nuovo ceppo di virus influenzale potenzialmente pandemico viene identificato e isolato, sono necessari circa 5-6 mesi per avere disponibile le prime scorte di vaccino convalidato. Questo periodo di tempo è necessario perché il processo di produzione di un nuovo vaccino coinvolge molti passaggi sequenziali e ognuno di questi necessita di un certo lasso di tempo per essere completato. L’Oms propone una schematizzazione del processo di sviluppo del vaccino dall’inizio (ottenere un campione del virus) alla fine (disponibilità del vaccino). Le fasi si dividono in tre grandi categorie: attività nei Centri di collaborazione Oms (identificazione del nuovo virus, preparazione del ceppo del vaccino, verifica del ceppo di vaccino, preparazione dei reagenti al test del vaccino); attività dei produttori di vaccini (ottimizzazione delle condizioni di crescita del vaccino, fabbricazione all’ingrosso del vaccino, controllo della qualità, preparazione delle fiale, trial clinici – in alcuni Paesi); attività nelle Agenzie regolatrici (approvazione e distribuzione). Per maggiori informazioni leggi il documento originale (in inglese) sul sito dell’Oms.

 

Le raccomandazioni dell’Oms sull’uso degli antivirali

Il 21 agosto l’Oms ha pubblicato linee guida sull’uso di antivirali per il trattamento di pazienti che hanno contratto il virus della nuova influenza H1N1v. Le linee guida sono il risultato dell’accordo fra le opinioni di un gruppo internazionale di esperti che hanno revisionato tutti gli studi disponibili sulla sicurezza e l’efficacia di questi medicinali. Particolare attenzione è stata data all’uso dell’seltamivir e dello zanamivir.

A livello globale, molti pazienti che hanno contratto l’infezione continuano a manifestare tipici sintomi influenzali e si ristabiliscono pienamente nel giro di una settimana, anche senza alcun trattamento medico. Pazienti sostanzialmente sani con malattia leggera non devono essere curati con antivirali. Basandosi sul singolo paziente, le decisioni di inizio trattamento dovrebbero essere basate su una valutazione clinica e sull’accertamento della presenza del virus nella comunità. Nelle aree in cui il virus circola largamente, i medici che si trovano di fronte a pazienti con malattia simil-influenzale dovrebbero assumere che la causa sia il virus pandemico. Le decisioni sul trattamento non dovrebbero quindi aspettare conferma di laboratorio e dovrebbero tenere anche conto delle eventuali decisioni di sanità pubblica relative all’utilizzo dell’antivirale per ridurre la trasmissione del virus.

Per i pazienti che presentano condizioni gravi o per quelli che cominciano a peggiorare, l’Oms raccomanda trattamento con oseltamivir, il prima possibile. Gli studi in proposito mostrano che un trattamento tempestivo (entro le 48 ore dall’inizio dei sintomi) è fortemente associato a un migliore outcome clinico. Se l’oseltamivir non fosse disponibile, si consiglia di sostituirlo con lo zanamivir. Per quanto riguarda l’uso degli antivirali nei bambini, l’Oms raccomanda un trattamento rapido con questi medicinali per i bimbi che mostrano condizioni gravi o che sono in via di peggioramento e per quelli che sono a rischio di malattia grave o con complicazioni. Altrimenti, per i bambini sostanzialmente sani, maggiori di 5 anni, non è necessario un trattamento con antivirali a meno che la malattia non persista o peggiori.

L’Oms fornisce anche un elenco di sintomi che possono essere segnale del passaggio a una fase di malattia più grave:

  • respiro affannoso, sia durante attività fisica sia a riposo
  • difficoltà di respiro
  • colorito bluastro
  • espettorato con sangue o colorato
  • dolore al petto
  • stato mentale alterato
  • febbre alta per più di 3 giorni
  • bassa pressione arteriosa.

Nei bambini i segnali di pericolo includono respiro accelerato o difficile, mancanza di vivacità, difficoltà a svegliarsi e poca o nulla voglia di giocare. Per informazioni più dettagliate leggi il comunicato ufficiale (in inglese) sul sito dell’Oms.

 

Oms: modelli matematici per spiegare le epidemie

I modelli matematici e informatici sono strumenti utili per spiegare le dinamiche di trasmissione delle epidemie, per analizzare i dati epidemiologici e per esaminare l’impatto potenziale delle possibili opzioni di intervento. Subito dopo aver dichiarato che l’emergere di un nuovo ceppo influenzale A/H1N1v in Messico e negli Stati Uniti era un problema di interesse globale per la salute pubblica, l’Oms ha convocato anche un gruppo informale di studio sui modelli matematici composto da matematici e da esperti. Tre gli obiettivi: 1) descrivere e prevedere il comportamento e l’impatto della pandemia di nuova influenza H1N1v del 2009 e dimostrare l’outcome potenziale degli interventi (farmaceutici e non) proposti in diversi contesti; 2) presentare queste analisi in un formato adatto a diversi destinatari, compresi esperti tecnici, decisori politici e gente comune; 3) adattare i modelli e interpretare le esperienze dei Paesi sviluppati in modo che possano essere applicate anche nei Paesi con poche risorse. Il network di esperti si è riunito a Ginevra all’inizio di luglio 2009.

Un articolo pubblicato sul Weekly Epidemiological Record dell’Oms il 21 agosto 2009 (vol. 84:341–348) riassume la discussione che si è tenuta in questo meeting e presenta alcuni risultati preliminari dei modelli in discussione della pandemia di nuova influenza H1N1v del 2009. Leggi l’articolo originale in inglese (pdf 314 kb).

 

Nuova valutazione del rischio di pandemia dell’Ecdc

Secondo la nuova valutazione del rischio di pandemia di influenza A/H1N1v dell’Ecdc, finchè dura l'estate nei Paesi europei il virus continua a trasmettersi in modo eterogeneo, ma a un livello basso. È probabile, invece, che una vera e propria ondata pandemica avrà luogo in autunno e in inverno. L'esperienza dei Paesi temperati dell'emisfero meridionale, utile anche per l'Europa, indica che anche se l'interruzione totale dei servizi essenziali nei Paesi efficacemente preparati è stata contenuta, la pressione su alcuni servizi sanitari, soprattutto ospedalieri, è stata notevole. Sul sito dell’Ecdc scarica la valutazione del rischio del 21 luglio 2009.

 

Aggiornamenti dalla letteratura scientifica

Il numero di Eurosurveillance pubblicato il 27 agosto 2009 (in inglese) dedica alcuni approfondimenti alla nuova influenza da virus A/H1N1:

  • in un articolo dalla Germania vengono riportati i risultati di un’analisi dei primi 9950 casi, focalizzando l’attenzione sulle informazioni che riguardano i gruppi a rischio, la frequenza di ospedalizzazione e altri fattori che contribuiscono a determinare l’impatto della pandemia di A/H1N1v sul sistema sanitario, con lo scopo di orientare ulteriori misure di sanità pubblica. Lo studio conferma che il virus sta causando malattie prevalentemente miti, che interessano principalmente gli adolescenti e i giovani adulti. Il tasso di ospedalizzazione totale per l'influenza A/H1N1v è stato del 7%, solo il 3% dei casi aveva condizioni cliniche pregresse e i casi di polmonite sono stati rari (0,4%). Fino al mese di agosto 2009, la maggior parte dei casi segnalati di influenza A/H1N1v in Germania è stata importata da altri Paesi europei, tuttavia la proporzione di casi di trasmissione interna è in aumento.
  • da un articolo sulla situazione relativa all’influenza pandemica A/H1N1v in Nuova Zelanda da aprile ad agosto 2009, emerge che dopo il rilevamento dei primi casi importati di pandemia di influenza A/H1N1v il 25 aprile 2009, il Paese ha attuato misure di contenimento che nel mese di maggio sembravano aver rallentato la trasmissione del virus. La pandemia ha però subito una netta accelerazione nel mese di giugno, raggiungendo il picco in quattro-sei settimane, mentre è in calo dalla metà del mese di luglio. Al 23 agosto sono stati registrati 3179 casi (di cui il 97,8% confermato), tra i quali 972 ricoveri, 114 ricoveri in terapia intensiva e 16 morti. I ricoveri sono stati molto più elevati tra i Maori e le popolazioni del Pacifico piuttosto che tra gli europei. L'apparente declino della pandemia (evidenziata da tutti i sistemi di sorveglianza) non può essere pienamente spiegato. In Nuova Zelanda la stagione influenzale tradizionale è nel suo pieno sviluppo e si stima che solo l’11% della popolazione sia stato infettato dal nuovo virus dell’influenza A/H1N1v.
  • tra i mesi di maggio e settembre di ogni anno, è attiva la sorveglianza sentinella dell’influenza in medicina generale a Melbourne e nello stato di Victoria nel sud dell’Australia. In questo articolo si descrivono le prime 11 settimane di sorveglianza sentinella nel 2009 (settimane 18-28), durante le quali l'influenza pandemica si è stabilizzata. Analizzando l'effetto protettivo del vaccino dell'influenza stagionale contro il virus pandemico, emerge che per nessuna fascia di età c’è evidenza di protezione significativa dal vaccino stagionale contro l'infezione da virus pandemico.
  • fino a oggi, ci sono pochi dati sui fattori di rischio, i casi gravi e i decessi associati alla pandemia di influenza H1N1. La stima e l'interpretazione della letalità (proporzione di casi fatali - CFR) è complessa, soprattutto perché è difficile stimare in modo preciso il numeratore (numero di decessi) e il denominatore (numero di casi), in particolare durante una pandemia ancora in evoluzione. A ciò si aggiunge il fatto che molti Paesi hanno abbandonato la conta dei singoli casi e lo screening sistematico di tutti i casi sospetti. Questo articolo sull’epidemiologia dei casi fatali associati all’influenza pandemica descrive le caratteristiche di 574 decessi al 16 luglio, per valutare la CFR e i profili ad alto rischio legati alla malattia pregressa, valutando possibili bias. Come in altre pandemie, i dati disponibili mostrano che i vari gruppi di età non sono ugualmente colpiti. Rispetto ai gruppi più giovani, i dati (eccetto per Canada e Australia) suggeriscono che gli anziani in qualche misura possono essere protetti dalle infezioni, forse perché precedentemente esposti a ceppi simili a quello del virus A(H1N1)v. Altri dati d’altra parte sembrano smentire questa tendenza. In almeno la metà dei casi mortali di tutte le età sussisteva una condizione patologica cronica, come per l’influenza stagionale. Tuttavia due fattori di rischio sembrano essere di particolare importanza per tutti i casi fatali al di sopra dei 20 anni: gravidanza e obesità. Per le donne in gravidanza, in particolare, oltre all’obesità, erano fattori di rischio le malattie cardiache o respiratorie come asma o tubercolosi. Rimane da approfondire il ruolo dell’obesità per valutare se il rischio sia legato a complicazioni durante la terapia intensiva o al diabete frequentemente associato all’obesità, o se l’obesità giochi un ruolo specifico nell’infezione influenzale grave da A/H1N1v, per esempio interferendo con le difese immunitarie dell’ospite. La proporzione di morti con cause pregresse deve essere interpretata con cautela a causa dei molti dati mancanti e della sovrastima di queste cause in quanto più spesso riportate. Stime più attendibili di CFR potrebbero essere prodotte da specifiche indagini, modelli matematici, sorveglianza sindromica e un formato comune di notifica internazionale.
  • le stime del rischio di trasmissione del virus pandemico A/H1N1v associato all'esposizione in ambienti diversi e durante la fase prodromica sono scarse in letteratura fino a oggi. Questo articolo riporta i risultati di uno studio condotto in Inghilterra nel periodo compreso tra aprile e giugno 2009 ed evidenzia la rilevanza della scuola e delle attività sociali nella trasmissione del virus pandemico A/H1N1v. Lo studio descrive le catene di trasmissione osservate in un piccolo cluster scolastico, molto studiato, nelle prime fasi della pandemia nel Regno Unito, e contribuisce alla comprensione del rischio di trasmissione con l’evolversi della pandemia. L’articolo sottolinea che in fase di contenimento la chiusura delle scuole come unica misura non è sufficiente per interrompere la trasmissione del virus pandemico, poiché oltre alle attività scolastiche vi sono molte altre situazioni sociali ugualmente a rischio di trasmissione (come gruppi sociali e trasporti).

Genova: i risultati del sistema di sorveglianza sindromica

Disponibile il report del 2 settembre 2009 (pdf 209 kb) relativo all'attività di sorveglianza sindromica nell'area metropolitana genovese. Il rapporto è integrato con i dati di sorveglianza virologica che riguarda il periodo post epidemico. L’indicatore di attività delle sindromi simil-influenzali (Ili) permane al di sotto della soglia epidemica dal 15 agosto, dopo 21 giorni di superamento della stessa. Nella seconda metà del mese di agosto, il valore medio dell’indicatore di attività delle Ili si è attestato su valori quasi 3 volte superiori rispetto a quelli osservati nelle stagioni precedenti nello stesso periodo dell’anno (0,98 rispetto a 0,34, con un incremento del 288%). Nulla di rilevante riguardo la sorveglianza delle Lrti.

Si osserva una variazione nel quadro epidemiologico rispetto a quello descritto nel precedente report: aumenta la proporzione di casi confermati fra i casi autoctoni (14,4% rispetto al 9,4%), mentre gran parte (67,6% del campione saggiato dall’entrata in vigore della nuova definizione di caso - circolare del 27 luglio 2009) dei viaggiatori con Ili è positivo per virus pandemico H1N1 2009. Scarica il report (pdf 209 kb).