Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

livelli essenziali di assistenza (Lea)

Revisione dei Lea: modifiche e criticità nell’area “Assistenza sanitaria collettiva”

Paolo D’Argenio - ministero della Salute

 

Tutte e tre aree in cui si articolano i Lea sono state riviste integralmente con il Decreto del presidente del Consiglio dei ministri del 23 aprile 2008. Per quanto riguarda in particolare l’area relativa all’assistenza sanitaria collettiva, le modifiche principali sono:

  • l’aggiornamento della denominazione del livello di assistenza da “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro” a “Prevenzione collettiva e sanità pubblica”
  • la riaggregazione delle aree. Le aree sono state riorganizzate, e ne sono state costituite alcune nuove. In particolare:
    • è stata costituita la nuova area “Prevenzione delle malattie croniche”, che include la promozione di stili di vita sani e gli screening oncologici
    • è stata costituita la nuova area “Sorveglianza e prevenzione nutrizionale”
  • l’aggiornamento dell’impostazione logica e dei contenuti:
    • è stato introdotto come unità di attività (al posto della prestazione) il programma di sanità pubblica, che include le prestazioni. La nozione di programma è innovativa: diverse strutture di una Asl, ma anche organismi esterni alla Asl, possono cooperare in uno stesso programma che è caratterizzato dagli obiettivi di salute. In ogni programma le componenti principali, pur non avendo carattere specificamente vincolante, rappresentano fattori di garanzia per il raggiungimento degli obiettivi
    • le attività di sorveglianza sono legate strettamente a quelle di prevenzione e controllo
    • è stata descritta dettagliatamente l’articolazione di quello che il Servizio sanitario garantisce nei campi della prevenzione sui luoghi di lavoro, della prevenzione nutrizionale, della promozione dell’attività fisica e della sicurezza stradale
    • è stato aggiornato alle normative e agli orientamenti dell’Unione Europea il livello che riguarda la sicurezza alimentare, il Reach, l’intersettorialità per la promozione di stili di vita sani
  • a differenza delle prestazioni di assistenza sanitaria, che generalmente sono richieste dall’individuo che ne trae vantaggio, l’azione della sanità pubblica è intrapresa su iniziativa dei servizi sanitari, a seguito di una disposizione normativa o dell’individuazione di rischi o bisogni di salute della collettività. Inoltre, mentre l’assistenza sanitaria garantisce prestazioni a vantaggio del singolo, la sanità pubblica persegue obiettivi di salute a vantaggio della collettività. Gli interventi di sanità pubblica sono organizzati in programmi caratterizzati da obiettivi misurabili, da procedure e metodi e sistemi informativi atti a valutare l’attuazione e i risultati. L’implementazione di un programma implica, quindi, l’uso dell’epidemiologia come strumento per analizzare il contesto, selezionare i problemi e i bisogni di salute prioritari, individuare gli interventi di provata efficacia, definire gli obiettivi, le corrispondenti azioni e i metodi più idonei al monitoraggio e alla valutazione dei risultati. I nuovi Lea della prevenzione collettiva e della sanità pubblica sono stati pensati tenendo conto quindi del lavoro che ogni giorno fanno i servizi e non adattando modelli tipici dell’assistenza sanitaria e delle cure rivolte ai singoli (visite, prestazioni, esami e così via).

I punti critici

Nonostante la revisione dei Lea, non sono stati attuati tutti i cambiamenti che sarebbero necessari, mentre su alcuni aspetti restano opinioni discordanti.

 

Il trattamento per smettere di fumare: è un trattamento ingiustamente sottovalutato, in quanto si pensa al fumo come a un vizio e non come a un rischio per la salute. In Italia ogni anno 2 milioni di fumatori tentano di smettere, ma non usano i metodi efficaci che pure esistono. Nell’assistenza distrettuale è prevista la voce del trattamento delle dipendenze patologiche, in cui dovrà rientrare anche il trattamento per smettere di fumare, anche se ciò non è espressamente chiarito.

 

Le visite fiscali: costituiscono una pratica inutile e inefficace per le finalità di salute, e sono inutili anche per il contenimento delle frodi. La percentuale di visite che si concludono con una riduzione del periodo di malattia concesso dal curante è assolutamente insignificante, tuttavia le amministrazioni pubbliche continuano a utilizzare questa pratica come misura di routine, in quanto prevista dai contratti. Ciò porta a un loro uso indiscriminato, senza alcuna valutazione preliminare.

È verosimile che le pubbliche amministrazioni non possano rinunciare completamente alle visite fiscali, tuttavia sarebbe auspicabile e necessario:

  • espungere le visite fiscali dall’elenco dei Lea, in quanto la presenza di questa voce contrasta con il principio che i livelli essenziali di assistenza comprendono misure efficaci per migliorare lo stato di salute
  • promuovere un uso mirato e selettivo di questo strumento di verifica, valutando le situazioni di sospetto abuso e riducendo fortemente i costi di questa attività.

L’eliminazione delle visite fiscali dai Lea darebbe un impulso determinante a questa razionalizzazione, ormai doverosa per la pubblica amministrazione.

 

Le visite per l’avviamento all’attività sportiva non agonistica: si tratta di un’attività su cui esistono divergenze, perché non sembra in grado di evitare i casi di arresto cardiaco che si verificano in ragazzi che praticano attività fisica. Tuttavia c’è una forte sensibilità nell’opinione pubblica e nel mondo politico verso questo tipo di prestazioni.

 

L’attuazione

Un documento ambizioso si rivolge ai servizi di sanità pubblica con l’obiettivo di favorire l’orientamento verso problemi di salute attuali, con metodologie aggiornate. Ma in molte realtà i servizi sono sotto organico e senza giovani. L’attuazione rappresenta una grande sfida. Sarà necessario considerare quattro profili dei programmi di sanità pubblica contenuti nei Lea:

  • l’efficacia. Sotto il nome di attività contro l’iniziazione al fumo rientrano programmi efficaci come quelli cognitivo comportamentali, ma anche attività inefficaci come le conferenze e interventi addirittura dannosi. Si rende necessaria un’accurata riflessione, programma per programma, obiettivo per obiettivo, per attuare programmi potenzialmente efficaci
  • la qualità. Programmi potenzialmente efficaci possono essere attuati male: un impegno verso il miglioramento continuo della qualità avrebbe bisogno di programmi condivisi di accreditamento, garantito dalle società scientifiche del settore
  • la misurabilità. Ciò che non è misurabile non è migliorabile. Questo è stato sempre un punto debole per il sistema di garanzia dei Lea. Il programma viene erogato? Quale proporzione della popolazione target è coperta dal programma? Non sempre è facile rispondere a questi quesiti; non sempre, in passato, gli indicatori utilizzati misuravano realmente l’attività dei servizi. Sarà necessario un grande programma nazionale per la misurazione dei Lea della prevenzione collettiva e della sanità pubblica
  • gli obiettivi di salute. Se la misurazione dei Lea della prevenzione collettiva e sanità pubblica merita uno studio e una pratica rigorosi, gli obiettivi di salute, che sono l’altra facciata della stessa pagina, dovrebbero essere monitorati Asl per Asl. Molti progressi sono stati fatti in questi ultimi anni, in Italia, nella sorveglianza sui rischi delle malattie (basti pensare al sistema di sorveglianza Passi), ma c’è bisogno di fare sistema.