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Integrazione, gestione e assistenza

IV convegno IGEA - Prevenire le complicanze del diabete: dalla ricerca di base all’assistenza

Roma, 18-19 febbraio 2010

“Offrire una panoramica sulle più recenti acquisizioni nel settore delle complicanze del diabete, discutere l’importanza dell’educazione terapeutica per le persone con malattie croniche, valutare lo stato di attuazione del progetto IGEA nelle diverse Regioni italiane e affrontare le problematiche legate alla prevenzione del diabete e delle sue complicanze”. Come hanno evidenziato in apertura dei lavori Marina Maggini (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS) e Flavia Pricci (Dipartimento di Biologia Cellulare e Neuroscienze, ISS), sono questi i principali argomenti affrontati a Roma nella due giorni di convegno sul diabete e le sue complicanze, organizzato dall’ISS. “L’appuntamento con IGEA, giunto quest’anno alla sua quarta edizione, rappresenta ormai il luogo di incontro e confronto tra le esperienze in corso nelle varie Regioni”, ha ribadito Marina Maggini.

 

Monica Bettoni (direttore generale dell’ISS) ha messo in luce come, per contrastare il diabete, sia importante affrontarlo adeguatamente dal punto di vista clinico e organizzativo e raggiungere una migliore conoscenza della malattia attraverso la ricerca di base. Idee che riflettono in pieno l’approccio che lo stesso Istituto Superiore di Sanità attua in questo settore, impegnandosi sia nella ricerca sperimentale sia in attività clinico-organizzative e studi epidemiologici.

 

Il senatore Antonio Tomassini (presidente della Commissione Igiene e Sanità del Senato) ha sottolineato come il diabete non possa essere più considerato soltanto una malattia dei Paesi ricchi, avendo ormai assunto le caratteristiche di una vera e propria pandemia: secondo l’OMS, infatti, nel 2030 saranno oltre 360 milioni i malati di diabete in tutto il mondo. È allora fondamentale andare alla ricerca di un’alleanza tra il mondo della ricerca, della prevenzione, delle associazioni dei pazienti e dell’industria, per eliminare sprechi di risorse e ridurre le diseguaglianze.

 

Quello delle diseguaglianze è stato proprio il tema affrontato nella relazione di Lorenzo Nosotti (Istituto Nazionale Malattie della Povertà, INMP). Secondo un recente studio condotto dall’INMP sugli stili di vita degli immigrati in Europa, il diabete è una malattia che colpisce sempre più le fasce deboli e povere della popolazione, che sono più esposte a fattori di rischio, abitudini e stili di vita che favoriscono la malattia (cattiva alimentazione, sedentarietà, scarso accesso ai servizi ecc). Quello che serve è un nuovo modello di assistenza che aiuti a ridurre diseguaglianze e barriere culturali: da una migliore collaborazione tra istituzioni e associazioni dei pazienti all’incremento delle attività per la diagnosi precoce, dalle campagne di educazione e informazione multilingue alla promozione della formazione in medicina transcuturale tra gli operatori sanitari.

 

Fabrizio Oleari (responsabile della Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute e direttore del CCM) ha ribadito che il progetto IGEA - ponendo al centro dell’intervento la persona con tutti i suoi diritti - può essere un buon laboratorio come modello di organizzazione, formazione e informazione anche per altre malattie croniche. Semplificando e ottimizzando i percorsi di salute, occorre superare l’approccio che pone esclusivamente il centro specialistico a fulcro del modello terapeutico, per promuovere invece quello della gestione integrata della malattia.

 

 

Complicanze neurologiche e vascolari

Durante la prima sessione sono stati presentati una serie di approfondimenti legati agli sviluppi delle conoscenze e della ricerca di base sulle complicanze neurologiche e vascolari del diabete. Consulta:

 

La microangiopatia retinica

Massimo Porta - Dipartimento Medicina Interna, Università degli Studi di Torino

 

Il piede diabetico come esempio di danno ad eziologia multipla

Luigi Uccioli - Università di Tor Vergata, Roma

 

Valutazione di esito delle cure: l’esempio del diabete.

Marina Davoli - Dipartimento Epidemiologia ASL RM/E, Regione Lazio

 

La neuropatia diabetica

Vincenza Spallone - Dipartimento di Medicina Interna, Università di Tor Vergata, Roma

 

 

L’educazione terapeutica per le persone con malattie croniche

L’approccio tradizionale, modellato sulle malattie acute, non funziona con quelle croniche. Il comportamento prescrittivo che lo caratterizza deve quindi cedere il passo a una vera e propria alleanza terapeutica, capace di rendere il paziente un “decisore competente” nella gestione della propria salute. Da qui la necessità di mettere in pratica per i malati una forma di educazione mirata alla conquista di un maggior grado di autonomia.

 

Proprio dai bisogni dei pazienti è partita la discussione: dai risultati di una indagine con focus group illustrati da Angela Giusti (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS) è emersa la richiesta dei malati di maggiore attenzione (e tempo) durante le visite, nonché l’adozione di diversi modelli di comunicazione tra operatori sanitari e paziente.

 

Un inquadramento teorico, con riferimenti internazionali, quello di Aldo Maldonato (Comitato per l’Educazione Terapeutica - ComET), che ha focalizzato l’attenzione sul tema della formazione degli operatori: educare è un’attività che non si può improvvisare e che dunque richiede specifici percorsi formativi.

 

Sulla trasformazione della diabetologia si è concentrato invece Umberto Valentini (Diabetologia, Spedali Civili di Brescia). Questo settore, infatti, si trova oggi a dover accogliere una nuova sfida: non più disciplina che si occupa soltanto di esami clinici o di laboratorio, ma che tenta di rendere i malati il più autonomi possibile.

 

Marina Trento (Laboratorio di Pedagogia Clinica, Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Torino) ha poi illustrato l’esperienza del setting clinico educativo denominato “group care”, un modello evidence based che aiuta a migliorare il compenso metabolico e la qualità della vita.

 

Sul fronte delle diverse professionalità coinvolte nella gestione del diabete, Marina Armellini (dietista, AO Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine) ha ribadito la necessità della multidisciplinarietà nei percorsi educativi, evidenziando l’attuale carenza degli specialisti dietisti. Il punto di vista degli infermieri è stato invece esposto da Rosetta Nocciolini (presidente OSDI), che ha sottolineato alcune delle maggiori criticità del sistema: un eccessivo turn over del personale infermieristico che vanifica ogni formazione specifica e il mancato riconoscimento del ruolo dell’infermiere in diabetologia.

 

Un invito a confrontarsi con la realtà sfaccettata del Servizio Sanitario Nazionale e con le criticità che caratterizzano il territorio è venuta invece da Walter Marrocco (Medico di Medicina Generale, FIMMG). Parola d’ordine, integrazione tra gli interventi degli operatori: soltanto se tutti gli attori riverberano lo stesso messaggio l’obiettivo è raggiungibile.

 

Infine, l’esperienza dei pazienti: Antonio Papaleo (Federazione Associazione Nazionale Diabetici, FAND), oltre a denunciare l’eccessiva brevità delle visite specialistiche, ha sottolineato l’importanza della conoscenza perché il paziente possa avere una percezione realistica del rischio. Una concreta esperienza di educazione terapeutica di gruppo è stata raccontata da Maria Luigia Mottes (Diabete Forum nazionale), che ha messo in luce come questo tipo di intervento porti al malato un bagaglio di conoscenze che nell’ambulatorio non può ottenere. Non sono però mancate le critiche sulla scarsa diffusione di questo approccio nel nostro Paese, tanto da affermare che una vera educazione terapeutica è ancora un sogno rimasto nel cassetto.

 

A chiudere i lavori della sessione Gianni Sulprizio (Istituto dell’Approccio Centrato sulla Persona, IACP), che ha ribadito come nessuna forma di educazione terapeutica sia comunque possibile senza l’adozione di un autentico approccio centrato sulla persona.

 

 

La prevenzione delle complicanze

Nella terza sessione è stato presentato lo stato di avanzamento del progetto IGEA e sono state discusse le strategie di sviluppo del progetto nelle varie realtà regionali.

 

Quello del diabete è un problema molto sentito anche a livello europeo: Marco Comaschi (Dipartimento Emergenza e Accettazione di II livello e UOC Medicina Interna, AO Ospedale Università S. Martino di Genova) ha illustrato le strategie adottate da Gran Bretagna, Francia, Spagna e Germania per la cura delle cronicità e del diabete, confrontando i diversi sistemi di gestione integrata. Nonostante la presenza di evidenti differenze, riconducibili all’approccio mutualistico o universalistico dei sistemi sanitari e della presenza o meno di incentivi e disincentivi per i medici, sono emersi anche alcuni punti di contatto. Tra questi: l’adozione del “Chronic care model”, che prevede una marcata responsabilizzazione del paziente, la stipulazione di un contratto di cura annuale tra medico di medicina generale o equipe di diabetologi e paziente e, infine, un modello organizzativo fondato su un sistema di reti interrelate di servizi.

 

Giuseppe Noto (Servizi territoriali dell’Assessorato regionale alla Sanità della Regione Sicilia) ha esaminato le criticità che caratterizzano la gestione integrata e la riorganizzazione del sistema delle cure primarie, nell’ambito delle quali, spesso, sulla questione dell’economicità delle scelte, si contrappongono esigenze tecnico-professionali e bisogni gestionali.

 

Ripercorrendo le tappe che hanno portato alla Gestione integrata del diabete in Piemonte, Graziella Bruno (Università degli Studi di Torino) e Andrea Pizzini (Medico di Medicina Generale di Torino) hanno presentato i dati raccolti dall’inizio effettivo delle attività: in Piemonte il 60% degli MMG partecipa all’Accordo integrativo regionale sulla Gestione integrata siglato nel luglio 2008 e a distanza di un anno ha almeno un paziente registrato. Da segnalare la presenza nella Regione di un sistema di incentivi per gli MMG e la disponibilità di misurazioni e strumenti informatici, attraverso i quali è stato possibile monitorare il progetto e valutare la qualità dell’assistenza al paziente affetto da diabete mellito di tipo 2.

 

L’importanza di un metodo sistematico per l’individuazione e il monitoraggio delle risorse e della qualità dell’assistenza è sottolineato anche da Carlo Coscelli (AUSL di Parma) e Dario Pelizzola (AUSL di Ferrara). La Regione Emilia-Romagna si è dotata di un sistema di tracciabilità informatica dei consumi sanitari frutto dell’integrazione di differenti fonti amministrative, rivelatosi molto utile per analizzare sistematicamente i processi correlati al diabete e confrontare i consumi sanitari delle singole AUSL e Province. Per sorvegliare l’evolversi delle complesse dinamiche dell’assistenza diabetologica provinciale, l’AUSL di Ferrara, dal 2004 ha costituito il Registro provinciale diabete, che garantisce una ottimale gestione dei flussi informativi.

 

 

I modelli organizzativi

Nella quarta sessione è proseguita l’esposizione da parte delle Regioni dei modelli organizzativi di gestione integrata del diabete.

 

Nel 2006, dopo oltre 20 anni, la Sardegna si è dotata di un Piano regionale dei servizi sanitari. Il documento oltre a riorganizzare l'assistenza e la rete ospedaliera, ha affrontato le problematiche delle cronicità e, tra queste, il diabete (definito a livello regionale una malattia ad alta rilevanza per la quale è necessario migliorare l’assistenza tramite una rete di servizi). A cavallo tra il 2008 e il 2009 è stato avviato il progetto IGEA e, attraverso, numerosi corsi di formazione sono stati formati circa ottanta operatori. Marina Cossu e Francesco Mastinu (UO Diabetologia, Ospedale San Martino di Oristano) hanno esposto i punti di forza e di debolezza, nonché le opportunità e le criticità del progetto IGEA sia a livello di ASL sia di Regione.

 

In Abruzzo, il progetto IGEA è in fase di realizzazione ed evoluzione. Come spiega Ester Vitacolonna (Università Gabriele D’Annunzio di Chieti), sono stati attivati corsi di formazione e aggiornamento diversificati a seconda degli operatori coinvolti ed è stata adottata la cartella clinica informatizzata diabetologica. È indubbio che, grazie al maggiore flusso informativo conseguente al processo di informatizzazione, verranno effettuati importanti progressi sia nell’ambito della gestione economica, sia della costituzione dell’archivio regionale.

 

In Campania, l’ospedalizzazione rappresenta la modalità assistenziale più attuata per i pazienti di diabete. Due gli obiettivi principali del progetto IGEA nella Regione: costruire una rete di servizi territoriali che rappresentino percorsi alternativi a quello dell’ospedale e ridurre la mobilità passiva dei residenti per le prestazioni sanitarie. Tiziana Spinosa (ARSAN Regione Campania) racconta la sperimentazione di un modello assistenziale della gestione integrata in Campania, a cui hanno aderito volontariamente circa 163 MMG della Regione.

 

Diversa la situazione nel Lazio, dove a causa della mancata erogazione dei fondi, dell’assenza di sinergie tra ASL, MMG e medici specialistici e della generale precarietà regionale in termini di risorse, il progetto IGEA si trova ancora nella fase di produzione di documenti. Dopo un periodo di stasi, spiega Carla Perria (Laziosanità, Agenzia di Sanità Pubblica), con la sigla del protocollo d’intesa per l’accordo integrativo di MMG e Regione nel luglio del 2009, qualcosa finalmente si è mosso: è stato attivato un tavolo tecnico sui percorsi per le patologie croniche che ha portato alla definizione di un percorso complessivo di prevenzione e cura del paziente diabetico.

 

Secondo i dati PASSI relativi al pool di ASL partecipanti alla sorveglianza nel 2007-2008, nel nostro Paese il 5% della popolazione tra 18 e 69 anni è diabetico. Si tratta di una malattia più frequente al Sud e nelle Isole, che colpisce soprattutto le persone più anziane, meno istruite e con problemi economici. Di fronte a questa situazione, evidenziano Flavia Lombardo e Valentina Minardi (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS), giocano un ruolo fondamentale gli interventi di prevenzione e gli stili di vita, in particolare, una dieta povera di calorie e una costante attività fisica. Per questo, è importante puntare maggiormente sull’informazione e sull’educazione dei pazienti per l’adozione di stili di vita sani.

 

Il consenso informato è un momento importante nel rapporto che il medico intrattiene con il paziente, poiché con esso si stabilisce la relazione di fiducia tra le due parti e si responsabilizza il paziente sulle ragioni e la fondatezza del percorso terapeutico individuato. Sabina Gainotti (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS) illustra le caratteristiche di un consenso informato “ideale”, che ponga l’accento sia sui diritti sia sui doveri di medico e paziente, e che si ispiri prima di tutto ai valori dell’autonomia e del rispetto della dignità umana.

 

 

Gli stili di vita

Nell’ultima sessione è stato affrontato il tema della prevenzione del diabete e delle sue complicanze attraverso stili di vita corretti e salutari.

 

Il programma Guadagnare Salute ha lo scopo di contrastare i quattro principali fattori di rischio delle malattie croniche: inattività fisica, scorretta alimentazione, abuso di alcol e tabagismo. L’intento del progetto CCM “Programma di informazione e comunicazione a sostegno degli obiettivi del programma Guadagnare salute”, spiega Barbara De Mei (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, ISS), è avviare iniziative di comunicazione capaci di promuovere stili di vita sani e attivare processi di consapevolezza e di empowerment nei pazienti.

 

In che modo l’esercizio fisico migliora i parametri metabolici nelle persone con diabete di tipo 2? Stefano Balducci (Unità Endocrinologia e Diabete dell’Università “La Sapienza” di Roma) ha esposto i risultati di alcuni studi secondo cui i maggiori benefici in termini di diminuzione del rischio cardiovascolare si ottengono dalla combinazione di esercizio aerobico e di esercizio di forza. La popolazione italiana e, in generale, quella dei Paesi sviluppati, è piuttosto sedentaria. Si calcola che una persona stia seduta mediamente 15 ore al giorno e questa inattività non è compensabile con attività sportive concentrate in pochi momenti della settimana. Effetti apprezzabili sull’apparato cardiovascolare e prevenzione del diabete e delle sue complicanze sono raggiungibili solo modificando il proprio stile di vita e facendo più movimento tutti i giorni, possibilmente durante l’intero arco della giornata.

 

Era il 1959 quando lo studio “Seven Countries” condotto da Ancel Keys sancì l'importanza della dieta mediterranea per la prevenzione dei disturbi cardiovascolari. Lo studio sosteneva, infatti, l'esistenza di un rapporto fra l'elevata incidenza delle cardiopatie coronariche e il consumo di grassi saturi. Ripercorrendo i risultati di una serie di importanti studi che hanno associato la mortalità dovuta ai problemi cardiovascolari e il regime alimentare adottato, Dario Giugliano (Dipartimento di Geriatria, Gerontologia e Malattie del Metabolismo della II Università di Napoli) dimostra che una dieta di qualità, come quella mediterranea, può prevenire il diabete ed è anche più utile di un regime a basso tenore di grassi.

 

Chiude i lavori del convegno Silvio Barbero (segretario nazionale Slow Food), che si è domandato cosa voglia dire al giorno d’oggi mangiare sano e bene. La risposta è: fare delle scelte consapevoli, diverse da quelle imposte dai modelli dominanti, ma anche recuperare i concetti di territorialità e di piacere (in alternativa al concetto di rinuncia) e avere un maggiore rispetto dell’ambiente, poiché la produzione di cibo ha serie ricadute sull’equilibrio del pianeta. Anche scegliere di seguire una dieta mediterranea per motivi di salute, quindi, è una questione di qualità: si hanno benefici solo se i prodotti consumati sono sani e di qualità.

 

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