Sorveglianza ostetrica (Itoss)

Sorveglianza della mortalità materna

Il sistema di sorveglianza della mortalità materna (che rientra nel sistema di sorveglianza ostetrica ItOSS - Italian Obstetric Surveillance System) coordinato dall’ISS raccoglie dati completi e affidabili sulla mortalità materna in 16 Regioni e 2 Province Autonome (Valle D’Aosta, Piemonte, Liguria, Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Marche, Umbria, Toscana, Lazio, Campania, Puglia, Calabria, Sicilia e Sardegna e le Provincie di Trento e Bolzano) che dal 2021 coprono il 97% dei nati in Italia.

Gli obiettivi della sorveglianza sono: rendere disponibili stime affidabili della mortalità materna, individuare i principali determinanti delle morti materne, promuovere interventi di sanità pubblica finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza al percorso nascita e alla prevenzione delle morti evitabili.

Dal 2017, la sorveglianza è stata inclusa nel DPCM su Registri e Sorveglianze di interesse nazionale e quest’anno raggiungerà la copertura nazionale. Dal 2012, ItOSS fa parte dell’International Network of Obstetric Survey System (INOSS) che raccoglie dati a livello internazionale per studiare la mortalità e le gravi complicazioni materne in gravidanza e al parto. Dal 2023, ItOSS presiede il network internazionale.

Mortalità materna: perché un sistema di sorveglianza?

La morte di una donna durante la gravidanza, il parto o il puerperio è sempre una tragedia per la donna stessa, la sua famiglia e per tutta la comunità. Nei Paesi a sviluppo più avanzato, dove si verifica meno dell’1% dei casi di morti materne al mondo, è stato stimato che il 50% circa di questi decessi sia potenzialmente evitabile [1, 2]. I Sustainable Development Goals 2016-2030 chiamano all’azione anche i Paesi europei con l’obiettivo di azzerare le morti materne e infantili evitabili: il primo passo è il miglioramento del monitoraggio e del reporting dei dati affinché ogni donna, feto o neonato che muore a seguito della nascita non passi inosservato [3].

Ricerche effettuate in diversi Paesi europei hanno dimostrato che le schede di morte non consentono una stima attendibile dei decessi correlati alla gravidanza e al parto [4, 6]. Uno studio retrospettivo di record-linkage condotto dall’ISS nel 2008-2010 in cinque Regioni italiane ha rilevato, per la prima volta in Italia, che il rapporto di mortalità materna (numero di morti materne ogni 100.000 nati vivi - Mmr) calcolato sulla base delle sole schede di morte era sottostimato del 60% rispetto a quello stimato incrociando i dati dei Registri Tumori con quelli delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) [7]. I risultati del medesimo studio evidenziavano che l’approccio retrospettivo non consentiva di reperire informazioni dettagliate sulla causa del decesso e sulle criticità clinico-assistenziali o organizzative eventualmente associate ai casi di morte materna individuati. Già nel 2004 l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), con il rapporto “Beyond the Numbers”, aveva sottolineato la necessità che ogni Paese, oltre alla stima attendibile della mortalità materna, implementasse un sistema di monitoraggio e revisione dei casi in grado di produrre informazioni utili a capire perché le donne muoiono durante la gravidanza, il parto o il puerperio e cosa potesse essere fatto per evitare queste morti [8].

• Progetto pilota: Tra il 2012 e il 2015, l’ISS ha portato a termine con successo un progetto pilota di sorveglianza attiva della mortalità materna basato sulla segnalazione dei casi incidenti e sulle loro indagini confidenziali. Rispetto alle procedure di record-linkage dei flussi sanitari, la sorveglianza attiva ha permesso di affiancare alle stime accurate del rapporto di mortalità materna informazioni dettagliate sulla qualità dell’assistenza di ogni caso incidente utili alla prevenzione delle morti materne evitabili. Nel 2015-2016 la sorveglianza è stata estesa a 8 Regioni coprendo il 75% dei nati nel Paese. Negli anni successivi la copertura è salita grazie al progressivo coinvolgimento di altre 10 Regioni fino ad arrivare a coprire il 97% dei nati nel 2021. Consulta i dati del progetto pilota.

• Ultimi dati disponibili: Nel 2023, grazie all’integrazione di diversi flussi sanitari compresi i dati del Piano Nazionale Esiti (PNE), è stato possibile, per la prima volta in Italia, stimare il Rapporto di Mortalità Materna (MMR) a livello nazionale espresso dal rapporto tra i decessi materni rilevati entro 42 giorni dall’esito della gravidanza ogni 100.000 nati vivi. Negli anni 2011-2019 il MMR nazionale è stato pari a 8,3 morti ogni 100.000 nati vivi con una forte differenza per area geografica compresa tra 5,9 al Centro, 7,7 al Nord e 10,5 al Sud. Dal 2011 al 2019 è stata registrata una diminuzione del trend dei decessi passati da 11 a 8,6 ogni 100.000 nati vivi. Sul totale dei casi rilevati entro 42 giorni, la maggioranza (55,1%) ha riguardato morti dirette ossia dovute a complicazioni ostetriche. Tra queste l’emorragia ostetrica figura al primo posto per frequenza (37,1%) mentre le morti dovute alla patologia cardiaca in gravidanza, come in tutti Paesi ad avanzato sviluppo economico, sono la prima causa di morte materna indiretta in Italia. Per saperne di più consulta i dati relativi alle ultime rilevazioni disponibili.

Metodologia

La metodologia del sistema di sorveglianza è ispirata a quella della sorveglianza della mortalità materna del Regno Unito basata su indagini confidenziali, nata nel 1952 e considerata il gold standard a livello internazionale: la sorveglianza consente l’identificazione, la notifica e la raccolta di dati completi e affidabili su tutte le morti materne; le indagini confidenziali utilizzano metodi qualitativi per valutare la qualità dell’assistenza e determinare le criticità suscettibili di miglioramento.

La sorveglianza ISS-Regioni utilizza una duplice modalità di rilevazione delle morti materne:

• retrospettiva, mediante procedure di record-linkage tra schede di morte e schede di dimissione ospedaliera
• prospettica, mediante segnalazione dei casi incidenti da parte dei presidi sanitari (sorveglianza attiva) e loro revisione critica tramite audit e indagini confidenziali.

L’approccio retrospettivo, che consiste nell’incrocio di diverse fonti di dati già disponibili a livello regionale, rende disponibili stime affidabili del rapporto di mortalità materna nel nostro Paese consentendo di effettuare confronti interregionali e, grazie all’ampia copertura raggiunta dal sistema, internazionali [9].

L’approccio prospettico, basato sulla sorveglianza attiva dei casi incidenti di morte materna [10], prevede:

• il coinvolgimento, nelle Regioni partecipanti, di tutti i presidi sanitari pubblici e privati dove può verificarsi un caso di morte materna (presidi con punti nascita, terapia intensiva e/o stroke unit e/o unità coronarica)
• la presenza in ogni presidio sanitario di un clinico referente per la sorveglianza (referente di struttura) che, se si verifica una morte materna, coordina la realizzazione di un audit clinico multiprofessionale per la valutazione approfondita del caso. Nel corso dell’audit, al quale partecipano tutti gli operatori sanitari coinvolti nell’assistenza alla donna deceduta, viene stabilita la causa di morte e vengono raccolti in forma anonima dati completi sul caso in esame
• l’istituzione di un comitato multiprofessionale regionale di esperti che, ricevuti dai referenti di struttura i dati raccolti nel corso degli audit e la documentazione clinica anonimizzata, effettua le indagini confidenziali per confermare la causa del decesso, valutare l’appropriatezza dell’assistenza e identificare i decessi evitabili
• la revisione centrale dei casi da parte di un comitato di esperti nazionali
• l’analisi critica delle informazioni raccolte annualmente per la messa a punto di raccomandazioni per la pratica clinica e per la promozione di interventi finalizzati alla prevenzione delle morti evitabili
• la disseminazione annuale delle informazioni a livello nazionale e regionale
• la valutazione dell’impatto delle azioni realizzate.

L’approccio della sorveglianza attiva, sebbene oneroso, è l’unico che consenta di raccogliere le informazioni necessarie ad andare oltre la stima del numero delle morti materne con l’obiettivo di identificare le criticità suscettibili di miglioramento, promuovere iniziative di ricerca-intervento volte a migliorare la qualità dell’assistenza e perseguire l’obiettivo di prevenire le morti materne evitabili.

Figura 1: Il ciclo della sorveglianza attiva della mortalità materna

Attività

Il sistema di sorveglianza ISS-Regioni:

• stima il rapporto di mortalità materna (Mmr)
  • revisiona le stime della mortalità materna in Italia su incarico dell'OMS, in qualità di focal point.
• individua le principali cause di mortalità materna
• identifica le principali criticità clinico-assistenziali e organizzative suscettibili di miglioramento
• mette a punto raccomandazioni per la pratica clinica
• offre formazione continua ai professionisti sanitari sulle principali cause di mortalità materna
• realizza progetti di ricerca e interventi sulle principali cause di mortalità e morbosità materna grave e sulle criticità individuate
  • Progetto sulla morbosità materna grave da causa emorragica
  • Progetto sul disagio psichico perinatale
  • Progetto sulla sepsi, eclampsia, embolia di liquido amniotico e emoperitoneo spontaneo
  • Progetto sulle infezioni da SARS-CoV-2 in gravidanza, al parto e in puerperio
• valuta l’impatto delle azioni realizzate e perfeziona gli obiettivi

Dal 2006 l’emorragia ostetrica è stabilmente la prima causa di mortalità materna in Italia [11-13] Negli anni 2013-2019, ItOSS ha promosso un “pacchetto” di attività volte a favorire la prevenzione e gestione delle emergenze emorragiche con l’obiettivo di identificare gli aspetti suscettibili di miglioramento e prevenire i decessi evitabili [14]. Il “pacchetto” di attività include tre elementi tra loro integrati: attività di ricerca, sviluppo di linee guida e attività di formazione per i professionisti che assistono la gravidanza e la nascita in Italia.

Le attività di ricerca hanno previsto un progetto prospettico su base di popolazione che ha rilevato i “near miss emorragici” nelle 6 Regioni che hanno partecipato alla sorveglianza dal suo avvio (Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia).il progetto ha permesso di raccogliere dati approfonditi sui 998 casi di emorragia del post partum, rottura d’utero, anomalie della placenta e isterectomia del peripartum avvenuti in ogni punto nascita delle Regioni partecipanti tra il 2014 e il 2016. L’analisi dei dati ha consentito di stimare i tassi di incidenza delle quattro condizioni in studio e di descrivere la qualità dell’assistenza per la prima volta in Italia [15-17]. Contestualmente, è stata sviluppata la linea guida “Emorragia del post partum: come prevenirla, come curarla” sotto l’egida del Sistema Nazionale Linee Guida dell’ISS, in collaborazione con un panel di esperti nazionali. Il documento finale, disponibile online, prevede una versione per i professionisti sanitari e una divulgativa per i cittadini. ItOSS ha offerto gratuitamente tre corsi di formazione a distanza (FAD) accreditati ECM su tema “Prevenzione, diagnosi e management della emorragia del post partum” cui hanno partecipato 15.000 tra medici e ostetriche, i quali hanno acquisito i crediti previsti nell’84% dei casi [18]. Nelle 6 Regioni che hanno partecipato al pacchetto di attività promosse da ItOSS è stato possibile valutare l’impatto di queste iniziative stimando il rapporto di mortalità specifico per emorragia ostetrica prima e dopo la loro implementazione. Il MMR da emorragia ostetrica è passato da 2,49 morti materne ogni 100.000 nati vivi (IC 95% 1,75-3,43) negli anni 2007-2013 a 0,77 /100.00 (IC 95% 0,33-1,58) nel 2014-2018 registrando una riduzione statisticamente significativa che ha permesso di chiudere il ciclo della sorveglianza verificando l’efficacia delle azioni realizzate[19]. Si tratta di un risultato importante che ha permesso di ridurre le morti materne evitabili da cause emorragiche e di dimostrare che il “pacchetto” ItOSS è stato in grado di promuovere un miglioramento della pratica clinica [20].

Dal 2012 ItOSS collabora all’International Network of Obstetric Survey System (INOSS) che facilita il confronto con dati di altri Paesi con sistemi socio-sanitari analoghi all’Italia e permette di condurre studi multinazionali sulla mortalità materna [21] e sulle condizioni di grave morbosità materna utilizzando le stesse definizioni di caso e la stessa metodologia [22-25].

1. Euro-Peristat. “The European Perinatal Health Report 2010. Health and care of pregnant women and babies in 2010”
2. Agrawal P. Maternal mortality and morbidity in the United States of America. Bull World Health Organ 2015; 93(3):135.
3. United Nations Secretary-General. Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health (2016–2030). New York: Every Woman Every Child; 2015.
4. Lewis G (Ed.). Saving mothers’ lives. Reviewing maternal death to make motherhood safer-2006-2008. The 8th report of the Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London, Confidential enquiries into maternal and Child Health (CEMACH), 2011.
5. Deneux-Tharaux C, Berg C, et al. Underreporting of pregnancy-related mortality in the United States and Europe. Obstet Gynecol 2005;106:684-92.
6. Fässler M, Zimmermann R, QuackLötscher KC. Maternal mortality in Switzerland 1995-2004. Swiss Med Wkly 2010;140:25–30.
7. Donati S, Senatore S, Ronconi A, Regional maternal mortality working group. Maternal mortality in Italy: a record-linkage study. Brit J Obstet Gynecol 2011;118:872-9.
8. World Health Organization. Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Geneva, 2004.
9. Donati S, Maraschini A, Lega I, D'Aloja P, Buoncristiano M, Manno V; Regional Maternal Mortality Working Group. Maternal mortality in Italy: results and perspectives of record-linkage analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Jun 28. doi: 10.1111/aogs.13415
10. Donati S, Maraschini A, Dell' Oro S, Lega I, D'Aloja P; Regional Maternal Mortality Working Group. The way to move beyond the numbers: the lesson learnt from the Italian Obstetric Surveillance System. Ann Ist Super Sanita. 2019;55(4):363‐370. doi:10.4415/ANN_19_04_10
11. Donati S, Senatore S, Ronconi A & the Regional Maternal Mortality Working Group. Obstetric near-miss cases among women admitted to intensive care units in Italy. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91(4):452-7
12. Donati S, Maraschini A, Lega I, D'Aloja P, Buoncristiano M, Manno V, et al. Maternal mortality in Italy: Results and perspectives of record-linkage analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2018 Nov; 97(11):1317-1324.
13. Dell'Oro S, Maraschini A, Lega I, D'Aloja P, Andreozzi S, Donati S. (Ed.) Primo Rapporto ItOSS. Sorveglianza della Mortalità Materna internet. Not Ist Super Sanità 2019; 32 Available from: https://www.epicentro.iss.it/itoss/pdf/ItOSS.pdf.
14. Donati S, Buoncristiano M, Lega I et al. The Italian Obstetric Surveillance System: Implementation of a bundle of population-based initiatives to reduce haemorrhagic maternal deaths. PLoS ONE 2021; 16 (4): e0250373.
15. Donati S, Fano V, Maraschini A; Regional Obstetric Surveillance System Working Group. Uterine rupture: Results from a prospective population-based study in Italy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021 Jul 7;264:70-75. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.07.001. Epub ahead of print. PMID: 34274701.
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19. Donati S, Buoncristiano M, Lega I et al. The Italian Obstetric Surveillance System: Implementation of a bundle of population-based initiatives to reduce haemorrhagic maternal deaths. PLoS ONE 2021; 16 (4): e0250373.
20. Donati S, Maraschini A, Dell'Oro S, Lega I, D'Aloja P. Regional Maternal Mortality Working Group. The way to move beyond the numbers: the lesson learnt from the Italian Obstetric Surveillance System. Ann Ist Super Sanita 2019 Oct-Dec; 55(4):363-370
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