Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica

a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Sorveglianza ostetrica (Itoss)

Sorveglianza della mortalità materna

30 novembre 2017 - Il sistema di sorveglianza della mortalità materna coordinato dall’Iss raccoglie dati completi e affidabili sulla mortalità materna in 10 Regioni italiane (Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia e Sardegna), coprendo il 77% dei nati in Italia.

 

Gli obiettivi della sorveglianza sono: rendere disponibili stime affidabili della mortalità materna, individuare i principali determinanti delle morti materne, promuovere interventi di sanità pubblica finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza al percorso nascita e alla prevenzione delle morti evitabili.

 

Mortalità materna: perché un sistema di sorveglianza?

La morte di una donna durante la gravidanza, il parto o il puerperio è sempre una tragedia per la donna stessa, la sua famiglia e per tutta la comunità. Nei Paesi a sviluppo più avanzato, dove si verifica meno dell’1% dei casi di morti materne al mondo, è stato stimato che il 50% circa di questi decessi sia potenzialmente evitabile [1, 2]. I Sustainable Development Goals 2016-2030 chiamano all’azione anche i Paesi europei con l’obiettivo di azzerare le morti materne e infantili evitabili: il primo passo è il miglioramento del monitoraggio e del reporting dei dati affinché ogni donna, feto o neonato che muore a seguito della nascita non passi inosservato [3].

 

Ricerche effettuate in diversi Paesi europei hanno dimostrato che le schede di morte non consentono una stima attendibile dei decessi correlati alla gravidanza e al parto [4, 6]. Uno studio retrospettivo di record-linkage condotto dall’Iss nel 2008-2010 in cinque Regioni italiane ha rilevato, per la prima volta in Italia, che il rapporto di mortalità materna (numero di morti materne ogni 100.000 nati vivi - Mmr) calcolato sulla base delle sole schede di morte era sottostimato del 60% rispetto a quello stimato incrociando i dati di mortalità con quelli delle schede di dimissione ospedaliera (Sdo) [7]. I risultati del medesimo studio evidenziavano che l’approccio retrospettivo non consentiva di reperire informazioni dettagliate sulla causa del decesso e sulle le criticità clinico-assistenziali o organizzative eventualmente associate ai casi di morte materna individuati. Già nel 2004 l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms), con il rapporto “Beyond the Numbers”, aveva sottolineato la necessità che ogni Paese, oltre alla stima attendibile della mortalità materna, implementasse un sistema di monitoraggio e revisione dei casi in grado di produrre informazioni utili a capire perché le donne muoiono durante la gravidanza, il parto o il puerperio e cosa può essere fatto per evitare queste morti [8].

 

Tra il 2012 e il 2015, l’Iss ha portato a termine con successo un progetto pilota di sorveglianza della mortalità materna finalizzato alla messa a punto di una metodologia in grado di fornire stime accurate del rapporto di mortalità materna e a raccogliere informazioni utili alla prevenzione delle morti materne evitabili. Nel 2015-2016 la sorveglianza è stata estesa a 8 Regioni e nel 2017 ha raggiunto la copertura attuale.

 

Metodologia

La metodologia del sistema di sorveglianza è ispirata a quella del sistema di sorveglianza della mortalità materna del Regno Unito basato su indagini confidenziali, nato nel 1954 e considerato il gold standard a livello internazionale: la sorveglianza consente l’identificazione, la notifica e la raccolta di dati completi e affidabili su tutte le morti materne; le indagini confidenziali utilizzano metodi qualitativi per valutare la qualità dell’assistenza fornita e determinare dove è possibile migliorare.

 

La sorveglianza Iss-Regioni utilizza una duplice modalità di rilevazione delle morti materne:

  • retrospettiva, mediante record-linkage tra schede di morte e schede di dimissione ospedaliera
  • prospettica, mediante segnalazione dei casi incidenti da parte dei presidi sanitari (sorveglianza attiva).

L’approccio retrospettivo, che consiste nell’incrocio di diverse fonti di dati già disponibili a livello regionale, rende disponibili stime affidabili del rapporto di mortalità materna nel nostro Paese consentendo di effettuare confronti interregionali e, grazie all’ampia copertura raggiunta dal sistema, internazionali [9].

 

L’approccio prospettico, basato sulla sorveglianza attiva dei casi incidenti di morte materna, prevede:

  • il coinvolgimento, nelle Regioni partecipanti, di tutti i presidi sanitari pubblici e privati dove può verificarsi un caso di morte materna (presidi con punti nascita, terapia intensiva e/o stroke unit e/o unità coronarica)
  • la presenza in ogni presidio sanitario di un referente per la sorveglianza (referente di struttura) che, se si verifica una morte materna, coordina la realizzazione di un audit clinico multiprofessionale per la valutazione approfondita del caso. Nel corso dell’audit, al quale partecipano tutti gli operatori sanitari coinvolti nell’assistenza alla donna deceduta, viene stabilita la causa di morte e vengono raccolti in forma anonima dati completi sul caso in esame
  • l’istituzione di un comitato multiprofessionale regionale di esperti che, ricevuti dai referenti di struttura i dati raccolti nel corso degli audit e la documentazione clinica anonimizzata, effettua le indagini confidenziali per confermare la causa del decesso, valutare l’appropriatezza dell’assistenza e identificare i decessi evitabili
  • la revisione centrale dei casi
  • l’analisi critica delle informazioni raccolte annualmente per la messa a punto di raccomandazioni per la pratica clinica e interventi finalizzati alla prevenzione delle morti evitabili
  • la disseminazione annuale delle informazioni a livello nazionale e regionale
  • la valutazione dell’impatto delle azioni realizzate.

Il punto strategico della sorveglianza attiva è l’audit all’interno delle strutture in cui avviene il decesso. L’audit prevede l’identificazione delle azioni utili o dannose che si sono dimostrate rilevanti ai fini dell’esito del caso in esame, la promozione di una cultura della trasparenza finalizzata al miglioramento e non alla colpevolizzazione, la costituzione di un gruppo multiprofessionale di pari, il supporto ai professionisti in caso di episodi di stress, il sostegno della crescita professionale basato sull’identificazione delle esigenze di aggiornamento del gruppo e dei singoli.

 

L’approccio della sorveglianza attiva, sebbene oneroso, è l’unico che consenta di raccogliere la varietà di informazioni necessarie ad andare oltre la stima del numero delle morti materne.

 

Figura 1: Il ciclo della sorveglianza attiva della mortalità materna

 

Attività

 

Il sistema di sorveglianza Iss-Regioni:

  • stima il rapporto di mortalità materna (Mmr)
    • il sistema di sorveglianza ha rilevato una sottostima del 60,8% del rapporto calcolato dalle schede di morte per gli anni 2006-2012. L’Mmr in 8 Regioni che coprono il 73% dei nati è pari a 8,9/100.000 nati vivi, con un’ampia variabilità interregionale (Figura 2).
    • l’Iss revisiona le stime della mortalità materna in Italia su incarico dell'Oms.
    • l’Iss coordina e partecipa a un tavolo tecnico con ministero della Salute e Istat per elaborare prima stima nazionale del Mmr tramite procedure di record-linkage tra schede di morte e Sdo.

Figura 2: Il rapporto di mortalità materna Istat vs quello stimato mediante le procedure di record-linkage, anni 2006-2012

  • individua le principali cause di mortalità materna
    • tra il 2006 e il 2012 il record-linkage ha individuato 134 morti materne da complicanze ostetriche
    • l’emorragia ostetrica è risultata la più frequente causa di morte, seguita dai disordini ipertensivi della gravidanza e dalla tromboembolia
    • dal 2012 al 2015 la sorveglianza attiva ha raccolto informazioni dettagliate su 63 casi di morte materna. Cinque donne su 63 sono morte a causa dell’influenza, nessuna era vaccinata
  • identifica le principali criticità clinico-assistenziali e organizzative suscettibili di miglioramento
    • in 6 casi su 11 casi di morte materna per emorragia ostetrica raccolti dalla sorveglianza attiva nel 2012-2015 la morte è stata classificata come evitabile, con assistenza inappropriata
  • mette a punto raccomandazioni per la pratica clinica
    • nel 2016 il sistema di sorveglianza ha promosso e coordinato la redazione della linea guida Snlg su prevenzione e trattamento della emorragia del post partum, la forma più frequente di emorragia ostetrica, e della sua versione divulgativa rivolta alle donne e ai cittadini
  • offre formazione continua ai professionisti sanitari sulle principali cause di mortalità materna
    • nel 2015 e nel 2016 sono stati realizzati due corsi di formazione a distanza (Fad) sull’emorragia del post partum, ai quali hanno partecipato 10.589 medici e ostetriche in 21 mesi, l’85% dei quali ha acquisito i crediti Ecm
    • nel 2016 è stato realizzato un corso Fad sui disordini ipertensivi della gravidanza, seconda causa di morte per frequenza secondo il record-linkage, al quale hanno partecipato 4132 medici e ostetriche in 9 mesi, l’87% dei quali ha acquisito i crediti Ecm
  • realizza progetti di ricerca e interventi sulle principali cause di mortalità e morbosità materna grave e sulle criticità individuate
  • collabora all’International Network of Obstetric Survey System che consente confrontare i dati raccolti con quelli di altri Paesi e di condurre studi su condizioni rare che sono causa di grave morbosità e mortalità
  • valuta l’impatto delle azioni realizzate e perfeziona gli obiettivi
    • i dati sulle morti materne da emorragia ostetrica, al centro di tante azioni del sistema di sorveglianza, suggeriscono un miglioramento nella presa in carico di questa condizione: erano il 43% tra il 2006 e il 2012 in base al record-linkage, sono scese al 28% tra il 2013 e il 2015 in base alla sorveglianza attiva.

Bibliografia

  1. Euro-Peristat. “The European Perinatal Health Report 2010. Health and care of pregnant women and babies in 2010”
  2. Agrawal P. Maternal mortality and morbidity in the United States of America. Bull World Health Organ 2015; 93(3):135.
  3. United Nations Secretary-General. Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health (2016–2030). New York: Every Woman Every Child; 2015.
  4. Lewis G (Ed.). Saving mothers’ lives. Reviewing maternal death to make motherhood safer-2006-2008. The 8th report of the Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London, Confidential enquiries into maternal and Child Health (CEMACH), 2011.
  5. Deneux-Tharaux C, Berg C, et al. Underreporting of pregnancy-related mortality in the United States and Europe. Obstet Gynecol 2005;106:684-92.
  6. Fässler M, Zimmermann R, QuackLötscher KC. Maternal mortality in Switzerland 1995-2004. Swiss Med Wkly 2010;140:25–30.
  7. Donati S, Senatore S, Ronconi A, Regional maternal mortality working group. Maternal mortality in Italy: a record-linkage study. Brit J Obstet Gynecol 2011;118:872-9.
  8. World Health Organization. Beyond the numbers: reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Geneva, 2004.
  9. Donati S, Maraschini A, Lega I, D'Aloja P, Buoncristiano M, Manno V; Regional Maternal Mortality Working Group. Maternal mortality in Italy: results and perspectives of record-linkage analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018 Jun 28. doi: 10.1111/aogs.13415