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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

Sorveglianza ostetrica (Itoss)

Sorveglianza della mortalità perinatale

30 novembre 2017 - La sorveglianza della mortalità perinatale (Italian Perinatal Surveillance System-Spitoss), avviata ufficialmente il 1 luglio 2017, è un progetto pilota coordinato dall’Istituto superiore di sanità in collaborazione con tre Regioni – Lombardia, Toscana e Sicilia – finanziato dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm) del ministero della Salute. Il progetto prevede la segnalazione dei casi incidenti di morte perinatale e la raccolta di informazioni relative alle modalità assistenziali e alle caratteristiche organizzative dei presidi dove si verificano le morti.

 

L’obiettivo principale è quello di implementare un modello di sorveglianza attiva per produrre stime population based della mortalità perinatale e raccogliere informazioni utili a prevenire i decessi evitabili.

 

Mortalità perinatale: perché monitorare i casi?

I Millennium Development Goals (MDGs 2000-2015) [1] e i Sustainable Development Goals (SDGs 2016-2030) [2] allo scopo di combattere la povertà e le diseguaglianze sociali nel mondo, hanno incluso la diminuzione della mortalità perinatale e infantile negli ambiti di azione prioritaria del loro programma. Le Nazioni Unite, nel 2014, hanno adottato il Piano d’azione Oms e Unicef “Every Newborn” [3] finalizzato ad azzerare la mortalità materna, neonatale e la natimortalità evitabile nel mondo e hanno inserito la natimortalità tra gli indicatori core accanto alla mortalità materna e alla mortalità neonatale.

 

Una rassegna dedicata su The Lancet ha messo in evidenza che nei Paesi ad avanzato sviluppo economico, l’assistenza al di sotto dello standard (substandard care) contribuisce al 20-30% del fenomeno e che gli esiti perinatali sono influenzati anche da fattori non clinici, alcuni modificabili come le condizioni di deprivazione sociale della madre, il fumo di sigaretta e il consumo di alcol [4, 5].

 

Dal 2011, le fonti utilizzate dall’Istat per la stima del tasso di mortalità perinatale sono la Rilevazione mensile degli eventi demografici di stato civile D7a-Health for All e l’Indagine sulle cause di morte per Regione. Il numero di nati morti rilevati attraverso queste fonti non coincide con quello desunto dalla fonte del Certificato di assistenza al parto (Cedap). Nel 2013, per esempio, le fonti hanno individuato rispettivamente 1236 (Istat) e 1362 (Cedap) nati morti per Regione, rilevando una differenza meritevole di attenzione.

 

Per identificare i casi di morte perinatale, le loro cause e fattori di rischio, ottimizzare la qualità dell’assistenza alla madre e al neonato durante il travaglio, alla nascita e nella prima settimana di vita e per ridurre le morti perinatali evitabili è stato istituito un sistema di sorveglianza prospettica population-based che individui, notifichi e raccolga dati completi e affidabili sui casi incidenti.

 

Alla luce dell’esperienza di altri Paesi, come il Regno Unito [6, 7], che hanno attivato sistemi di sorveglianza ostetrica comprensivi sia della mortalità materna che di quella perinatale, il progetto pilota di sorveglianza della mortalità perinatale amplia la sorveglianza ostetrica coordinata dall’Iss estendendola anche alla mortalità perinatale.

 

Metodologia

Spitoss raccoglie i dati dei casi di mortalità perinatale da tutti i presidi sanitari dotati di Unità di ostetricia e neonatologia e/o di Unità di terapia intensiva neonatale (Tin) in Lombardia, Toscana e Sicilia e ha come obiettivo una estensione all’intero territorio nazionale, dopo la validazione del progetto pilota. I professionisti sanitari coinvolti nell’assistenza alla nascita afferenti a queste strutture partecipano attivamente al progetto segnalando i nuovi casi di morte perinatale. Il sistema di sorveglianza (nel rispetto dell’indicatore adottato a livello internazionale) [8, 9] prevede la segnalazione e l’analisi approfondita dei casi di:

  • mortalità in utero tardiva (dalla 28sima settimana di gestazione)
  • mortalità neonatale precoce (nati vivi morti entro la prima settimana di vita).

In analogia alla sorveglianza della mortalità materna, Spitoss prevede:

  • la presenza, in ogni presidio sanitario, di un referente per la sorveglianza (referente di struttura) che, nel caso di una morte perinatale, coordina la realizzazione di un audit clinico multi professionale per la valutazione approfondita del caso. Nel corso dell’audit, al quale partecipano tutti gli operatori sanitari coinvolti nell’assistenza al nato morto o al nato vivo deceduto entro i sette giorni dalla nascita, viene stabilita la causa di morte e vengono raccolti in forma anonima dati completi sul caso in esame;
  • l’istituzione di un comitato multi professionale regionale di esperti che, ricevuti dai referenti di struttura i dati dell’audit e la documentazione clinica anonimizzata, effettua le indagini confidenziali su un campione dei casi incidenti, per attribuire la causa del decesso, valutare la sua evitabilità e definire la qualità delle cure;
  • la revisione centrale presso l’Iss dei casi sottoposti a indagine confidenziale;
  • l’analisi critica delle informazioni raccolte annualmente per mettere a punto raccomandazioni per la buona pratica clinica e interventi finalizzati alla prevenzione delle morti evitabili;
  • la disseminazione annuale delle informazioni a livello nazionale e regionale;
  • la valutazione dell’impatto delle azioni realizzate.

Il punto strategico della sorveglianza attiva è l’audit all’interno delle strutture in cui avviene il decesso. L’audit prevede l’identificazione delle azioni utili o dannose che si sono dimostrate rilevanti ai fini dell’esito del caso in esame, la promozione di una cultura della trasparenza finalizzata al miglioramento dell’assistenza e non alla colpevolizzazione dei professionisti, la costituzione di un gruppo multi professionale di pari, il sostegno della crescita professionale basato sull’identificazione delle esigenze di aggiornamento del gruppo e dei singoli.

 

Per l’attribuzione delle cause di morte in utero e neonatale precoce Spitoss ha adottato il sistema internazionale di classificazione delle malattie, incidenti e cause di morte relativo alle morti perinatali ICD-PM (ICD, International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death – PM, Perinatal Mortality) [9] che permette una più facile attribuzione della causa di morte distinguendo il periodo relativo alla morte (antepartum, intrapartum e neonatale), e passando in rassegna le condizioni cliniche mutualmente esclusive di morte perinatale per la selezione di un’unica causa di morte. L’ICD-PM permette inoltre di evidenziare la correlazione tra la condizione materna e quella perinatale, identificando le cause materne che hanno contribuito a determinare il decesso.

 

Materiale di lavoro e didattico

  • Il 13 giugno 2017 si è svolta la prima riunione dello Steering Committee nazionale di progetto durante la quale è stato presentato il protocollo operativo del progetto. Consulta le diapositive (pdf 3,2 Mb) della presentazione, la composizione dello Steering Committee (pdf 267 kb) e il Protocollo breve del progetto (pdf 391 kb).
  • Il materiale didattico per la formazione a cascata è scaricabile da Google Drive ai seguenti link: Lombardia, Toscana, Sicilia.

Riferimenti

  1. A/RES/55/2: United Nations Millennium Declaration: resolution adopted by the General Assembly. 55/2. Sept 8, 2000.
  2. A/RES/70/1 - Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development
  3. WHO, UNICEF 2014. Every Newborn: an action plan to end preventable deaths. Geneva: World Health Organization
  4. The Lancet Ending preventable stillbirths Series 2016: http://www.thelancet.com/series/ending-preventable- stillbirths
  5. Lawn JE, Blencowe H, Waiswa P, et al. Lancet Ending Preventable Stillbirths Series study group; Lancet Stillbirth Epidemiology investigator group. Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030. Lancet 2016; 387(10018):587-603
  6. Ward Platt M. The MBRRACE-UK perinatal surveillance report. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2016.101(1):F4-5.
  7. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Stillbirths, disponibile a: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/epidemiology/stillbirth/en/
  8. World Health Organization. Maternal, newborn, child and adolescent health. Stillbirths, disponibile a: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/epidemiology/stillbirth/en/
  9. The WHO application of ICD-10 to perinatal deaths: ICD-perinatal mortality (ICD-PM). Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/249515/1/9789241549752-eng.pdf
  10. Flenady V, Wojcieszek AM, Middleton P, et al. Lancet Ending Preventable Stillbirths study group; Lancet Stillbirths In High-Income Countries Investigator Group. Stillbirths: recall to action in high-income countries. Lancet 2016 13;387(10019):691-702
  11. Il documento congiunto (2014) “UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. Levels and trends in child mortality”