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a cura del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità

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Sanità pubblica negli Usa: si cambia, con un occhio alla valutazione

Anna Pellizzone - redazione EpiCentro

 

 

1 aprile 2010 - In oltre un secolo di storia, nessun presidente americano ci era mai riuscito. Ma oggi, dopo mesi di limbo politico, la riforma sanitaria di Barack Obama è finalmente legge. Cavallo di battaglia del programma del presidente fin dalla primissima campagna elettorale, la riforma del sistema sanitario ha lasciato a lungo l’America (e non solo) con il fiato sospeso. Poi, intorno alla mezzanotte del 21 marzo 2010 ora di Washington, è arrivato il verdetto definitivo della Camera dei Rappresentanti: 219 sì contro 212 no.

 

Come sottolinea l’ampio dossier del New England Journal of Medicine dedicato all’argomento, dopo oltre un anno di infuocato dibattito politico, pressioni da parte delle lobby del settore assicurativo, medico e farmaceutico, scontro tra i rappresentanti democratici e repubblicani e divisione all’interno dello stesso partito di Obama, per il Paese più potente del mondo è arrivato il momento di dare il via libera al cambiamento. Con la riforma, la copertura sanitaria sarà estesa a 32 milioni di americani, gli investimenti per i sussidi alle persone con basso reddito saranno pari a centinaia di miliardi di dollari e il sistema Medicaid sarà basato sul reddito e non più sulla categoria demografica. Ma non è tutto: sarà impedita alle compagnie assicurative la discriminazione dei cittadini con malattie gravi e i lavoratori, dipendenti e autonomi, avranno un migliore accesso ai servizi.

 

Pro e contro

Mentre Obama dichiara che l’approvazione della legge sul sistema sanitario “è una vittoria non per un partito, ma per i cittadini”, per i suoi oppositori la riforma rappresenta al contrario una scelta irresponsabile e dannosa per l’economia del Paese. A preoccupare maggiormente chi della riforma non vuole proprio saperne, è infatti il livello di spese che il Governo federale dovrà sostenere nei prossimi anni. E due sono gli aspetti che su questo punto hanno reso particolarmente complesso il confronto. Il primo è di natura empirica: nessuno è in grado di fare previsioni su quali saranno i problemi sanitari dei prossimi anni. Che impatto avranno in futuro tumori, obesità e malattie cardiovascolari sulla salute dei cittadini? Si diffonderanno nuove malattie infettive? Quali saranno i progressi della medicina? L’innovazione biomedica porterà sul lungo termine a un risparmio o porterà a un progressivo aumento delle spese per la salute dei cittadini?

 

Il secondo è di natura concettuale: quanto è giusto spendere per la salute dei cittadini? A fronte di risorse limitate, i costi e i benefici vanno pesati con attenzione e, a qualunque livello (individuale, familiare, locale o statale), è necessario compiere delle scelte. E per scegliere bene è importante ricordare che, così come è irresponsabile accettare l’innovazione senza preoccuparsi dei suoi costi, altrettanto si può dire di chi, a priori e senza compiere le opportune valutazioni, non prende in considerazione l’impatto delle tecnologie e i vantaggi delle nuove strategie di sanità pubblica.

 

Le incertezze sono molte, ma almeno una convinzione rimane: fino a oggi, il sistema sanitario degli Stati Uniti ha fatto acqua da tutte le parti. Il debito federale, pari al 40% del prodotto interno lordo del Paese, è in continuo aumento e la sua crescita è stata finora largamente determinata proprio dai programmi sanitari. Prima che il debito pubblico raggiunga livelli insostenibili, è necessario intervenire con un programma che aumenti l’efficienza della sanità e riduca il deficit federale. I sostenitori del progetto legislativo di Obama sembrano convinti che gli Stati Uniti si stiano finalmente muovendo nella direzione giusta.

 

Investire in ricerca e qualità

Proprio alla vigilia dell’approvazione della riforma sanitaria più discussa della storia degli Stati Uniti, il Governo americano ha stanziato oltre 1 miliardo di dollari per l’organizzazione di un programma nazionale di ricerca sull’efficacia comparativa. Per la qualità delle cure si tratta di una scelta cruciale, soprattutto ora che, dopo l’approvazione della riforma, l’assistenza pubblica americana copre per la prima volta il 95% della popolazione. Se da un lato gli Stati Uniti sono i pionieri della ricerca sull’efficacia comparativa dall’altro, con una sanità completamente rivoluzionata, l’intero sistema ha bisogno di essere riorganizzato.

 

Proprio a questo proposito il New England Journal of Medicine ha pubblicato un articolo, “Five next steps for a new national program for comparative-effectiveness research”, in cui vengono suggeriti i cinque passaggi necessari alla riorganizzazione della ricerca sull’efficacia comparativa.

 

La comparative-effectiveness research targata Usa

Il primo step suggerisce l’organizzazione di una strategia di finanziamento generale e l’individuazione dei temi di interesse, sia per la comunità scientifica sia per i cittadini.

 

Il passo successivo serve poi a stabilire i criteri di priorità. Parlando di una particolare patologia, per esempio, criteri di priorità possono essere quelli legati all’incidenza, alla mortalità o ai costi delle cure. Si tratta di un momento importante della ricerca comparativa, perché rappresenta l’occasione per fare chiarezza sugli argomenti prioritari e identificare le eventuali lacune ancora da colmare.

 

Il terzo passo consiste nella scelta dei metodi. Con l’aiuto degli esperti e tenendo in considerazione sia il tipo di informazioni di cui si ha bisogno, sia le risorse di cui si dispone, si valutano le diverse tipologie di indagini da utilizzare. In alcuni casi, per esempio, in presenza di un budget limitato, trial controllati e randomizzati possono essere sostituiti da studi di coorte ben disegnati.

 

Sulla base degli step precedenti, il quarto punto prevede l’identificazione di un pacchetto definito “ad alto impatto”, che sia cioè bilanciato rispetto ai temi, ai risultati e alla popolazione target, che tenga conto dei costi e che abbia la capacità di produrre evidenze scientifiche sufficienti.

 

Quinta e ultima fase è quella della valutazione. Il programma deve determinare i progressi raggiunti attraverso la ricerca e pubblicare i risultati rendendoli così noti e disponibili alla comunità scientifica e al pubblico.

 

Le valutazioni di esito in Italia

Se gli Stati Uniti sono il Paese pioniere della comparative-effectiveness research a livello mondiale, in Europa è l’Italia, dopo la Gran Bretagna, a dare il buon esempio. “In Italia – spiega Fulvia Seccareccia, del Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità – l’avventura delle valutazioni di esito è iniziata nel 2001-2002. Il primo programma di ricerca elaborato nel settore della comparative-effectiveness research era concentrato su quattro aree tematiche, tra le quali la cardiochirurgia. L’obiettivo del programma era individuare le performance ottenute nelle diverse cardiochirurgie italiane per interventi di bypass aortocoronarico che, a livello teorico, avrebbero dovuto risultare omogenee su tutto il territorio nazionale. Proprio grazie a queste ricerche, invece, furono individuate alcune disomogeneità, sia tra le diverse aree geografiche sia, all’interno delle stesse aree, tra le varie strutture”.

 

Successivamente, l’esperienza italiana della valutazione comparativa degli esiti è stata portata avanti a piccoli passi. Nel 2004-2005, con il programma Mattone “Misura dell’outcome”, furono identificati una serie di parametri che avrebbero potuto essere utilizzati sistematicamente come indicatori di esito. Il know how italiano nel settore della valutazione degli esiti è stato poi portato avanti con altri progetti, tanto che oggi possiamo dire che la messa a punto di un piano nazionale esiti è ormai imminente. “Richiederà tempo, risorse e impegno, – prosegue la ricercatrice dell’Iss – ma sarà uno strumento utile per migliorare la qualità delle cure e assicurare che tutti possano usufruirne nello stesso modo e allo stesso livello”.

 

Obiettivi: miglioramento delle cure e risparmio

“Oltre a garantire che su tutto il territorio nazionale la qualità dell’assistenza sia confrontabile e a fare da stimolo per il miglioramento delle cure – commenta ancora Fulvia Seccareccia – le valutazioni di esito valutano in che misura i servizi sul territorio riescono a tutelare la salute dei cittadini”. E non è tutto, perché un’altra componente importante di questo settore di ricerca è la valutazione comparativa tra le tecnologie disponibili e i trattamenti. Di fronte a uno sviluppo scientifico e tecnologico sempre più rapido, infatti, spesso le nuove tecniche e procedure vengono introdotte nella pratica clinica dopo una conferma di efficacia teorica, ma senza una conferma di efficacia comparativa sul campo. “L’obiettivo è raggiungere livelli di qualità ottimali. Che significa risparmiare: investire sulla qualità è infatti sinonimo anche di contenimento delle spese”, conclude Fulvia Seccareccia.

 

 

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