Salute materna, neonatale e infantile: interventi essenziali e linee guida
Facilitare i processi di priority setting e di allocazione delle limitate risorse disponibili, per massimizzare l’impatto degli interventi relativi alla salute delle donne e dei bambini: questo, l’obiettivo del rapporto “Essential interventions, commodities and guidelines for reproductive, maternal, newborn and child health”, pubblicato a dicembre 2011 e risultato di un lavoro di collaborazione tra l’Oms, l’Università Aga Khan del Pakistan e numerosi esperti della Partnership for Maternal, Newborn & Child Health.
I numeri parlano chiaro, le dimensioni del problema sono ancora vaste: nel 2008, a livello globale, 358 mila donne sono morte in conseguenza della gravidanza e del parto e 7,6 milioni di bambini hanno perso la vita prima di raggiungere i 5 anni di età [1]. Rispetto ai 546 mila decessi materni stimati nel 1990 i progressi sono stati notevoli, ma non sufficienti per raggiungere il quinto obiettivo di sviluppo del millennio, che prevede una diminuzione annua nell'incidenza del fenomeno del 5,5%, contro un trend attuale di appena 2,3%.
Oltre il 90% delle morti materne avviene nei Paesi poveri in particolare nell’Africa sub-sahariana e nell’Asia del Sud. Tuttavia ridurre le morti materne (prevenendo quelle evitabili) e minimizzare gli esiti di salute a seguito di complicazioni della gravidanza, parto e puerperio, rappresentano priorità di salute pubblica anche nei Paesi occidentali. L’Istituto superiore di sanità ha recentemente segnalato, da uno studio in 5 Regioni italiane, che la mortalità materna rispetto a quanto desunto direttamente dai certificati di morte è sottostimata del 63% [2].
Il report
La revisione di oltre 50 mila articoli scientifici inerenti la valutazione di efficacia nella pratica e l’impatto sulla sopravvivenza, ha permesso agli autori di identificare 56 interventi essenziali in ambito sanitario, in grado di ridurre la mortalità materna, neonatale e infantile. Il documento distingue per ogni intervento il livello di cura appropriato, le figure professionali da coinvolgere, le dotazioni necessarie in termini di attrezzature/farmaci e mette a disposizione i link alle linee guida evidence based a supporto degli interventi raccomandati oltre ai manuali per assolvere ai bisogni formativi del personale.
Salta agli occhi lo sforzo complessivo di sintetizzare le migliori prove di efficacia disponibili in letteratura in un elenco di interventi prioritari che aiutino i decisori e i professionisti in ambito sanitario a verificare l’organizzazione dei livelli di assistenza e a massimizzare l’impatto delle azioni volte a promuovere la salute materna, neonatale e infantile. Probabilmente l’operazione di riduzione della complessità effettuata nella scrittura del rapporto, quasi essenziale nell’elencare gli interventi e i riferimenti bibliografici delle linee guida e dei manuali per l’addestramento del personale, potrà comportare delle difficoltà nella fase di implementazione. Tuttavia, per ora rappresenta un primo riferimento comune per facilitare il raggiungimento del quarto e quinto obiettivo di sviluppo del millennio entro il 2015: l’accesso universale ai servizi di salute riproduttiva, la riduzione di due terzi della mortalità infantile e la riduzione di tre quarti della mortalità materna.
Il percorso nascita in Italia
Il rapporto Oms, nonostante sia stato pensato e destinato al Sud del mondo, stimola alcune considerazioni anche per quanto riguarda l’organizzazione e la qualità dell’assistenza al percorso nascita nel nostro Paese. Paradossalmente, mentre nel Sud del mondo le donne muoiono per indisponibilità di appropriata assistenza primaria che permetta la tempestiva identificazione delle gravidanze a rischio e la loro presa in carico da parte di strutture sanitarie adeguate, nei Paesi occidentali si fa sempre più pressante l’eccesso di medicalizzazione dell’assistenza al percorso nascita e il conseguente effetto iatrogeno di interventi ostetrici privi di una reale indicazione medica.
L’Italia si colloca al primo posto in Europa per numero di tagli cesarei, che rappresentano il 38% delle nascite a livello nazionale con una variabilità regionale compresa tra il 24% e il 60% [3]. In analogia al rapporto Oms, la stesura delle linee guida su gravidanza e taglio cesareo, commissionate dal ministero della Salute e prodotte dal Sistema nazionale per le linee guida (Snlg) dell’Iss, offre agli amministratori e ai professionisti sanitari uno strumento che consente un rapido trasferimento delle conoscenze nella pratica clinica quotidiana, per migliorare la qualità dell’assistenza e razionalizzare l’utilizzo delle risorse. Anche per queste linee guida rimane aperta la scommessa relativa alla capacità di trasferire i loro contenuti nella pratica clinica a tutela della salute delle donne, in maniera uniforme nell’intero territorio nazionale. Solo il monitoraggio e la valutazione di esito dell’implementazione delle raccomandazioni del rapporto Oms e delle linee guida Snlg potrà permetterci di valutarne l’impatto. La seconda parte della linea guida sul taglio cesareo riguarda le indicazioni al taglio cesareo programmato e d'urgenza e sarà presentata (pdf 50 kb) il prossimo 31 Gennaio, all’Iss.
Un altro aspetto del rapporto che può stimolare una riflessione per la nostra realtà nazionale riguarda la priorità assegnata agli interventi di comunità e alla primary health care per l’assistenza alla salute riproduttiva. Il personale dei servizi primari (infermiere, ostetriche e community health workers) funge da interfaccia tra le famiglie e i programmi di comunità da un parte e il livello ospedaliero dall’altra. Questi servizi prendono in carico l’assistenza in maniera integrata, spaziando dalla pianificazione familiare, all’assistenza prenatale, al parto e al post partum, al neonato e al bambino. Si tratta di servizi territoriali sul modello dei consultori familiari in Italia ritenuti dalle grandi agenzie di salute, come l’Oms o l’Unicef, tra i migliori modelli operativi per la promozione della salute.
Anche in Italia, il Piano nazionale per la promozione dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo, messo a punto dal ministero della Salute e approvato in Conferenza Stato-Regioni, sostiene l’opportunità di predisporre percorsi differenziati per l’assistenza alla gravidanza fisiologica e per quella a rischio e valorizza il ruolo dei consultori familiari e delle ostetriche, promuovendo la loro autonomia nell’assistenza alla fisiologia. Il Piano si articola in diversi punti che riguardano la razionalizzazione dei punti nascita, l’integrazione territorio-ospedale, l’elaborazione e l’implementazione di linee guida evidence based, la revisione dei curricula formativi universitari, la formazione degli specialisti neo-assunti e l’aggiornamento continuo dei professionisti. Prevede inoltre l’attivazione di procedure di monitoraggio/valutazione e di pratiche di audit permanente tra professionisti sanitari. Difatti, in entrambi i contesti la sfida non può basarsi sulla sola disponibilità di raccomandazioni, ma sulla presa in carico dei problemi e sull’implementazione di azioni il cui impatto possa essere valutato.
Riferimenti
- Trends in maternal mortality: 1990 70 2008. Estimates developed by Who, Unicef, Unfpa and the World Bank. World Health Organization, 2010.
- Donati S, Senatore S, Ronconi A and the Regional Maternal Mortality group. Maternal mortality in Italy: a record-linkage study. Bjog. 2011; 118:872-9.
- Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali – Settore Salute. Certificato di assistenza al parto (Cedap). Analisi dell’evento nascita – Anno 2008.